民田農場 お米のにしかわ 注文契約用紙（郵送・FAX可） 岡崎営業所/〒444-2115 愛知県岡崎市百々町池ノ入21-6-101 FAX / 0564-47-7690 ■購入契約 （✔印） □通常購入 ■注文表 （割引対象） 袋 袋 27kg 袋 こしひかり 5kg 玄米 10kg □お試し購入 ＊12ヶ月で6回以上の購入 ＊初回のみ5kgを1袋まで 価格表 注文数量 こしひかり 5kg 白米 10kg □1年契約購入 袋 袋 30kg 袋 通常価格 年間契約価格 お試し価格 \3,200 \2,880 \2,500 \6,000 \5,400 \15,000 \13,500 \3,000 \2,700 \5,500 \4,950 \15,000 \13,500 \2,300 ■注文表 （割引対象外） こしひかり 2kg 贈答・袋 \1,500 こしひかり 2kg 贈答・箱入り \2,000 こしひかり 5kg 送料込 贈答・箱入り \3,700 越光（こしひかり） 450ｇ（3合） \400 太古の黒米 300ｇ \650 特別栽培 もち米 1.5kg（1升） \1,200 特別栽培 もち玄米 10kg \6,000 袋 特別栽培 こめ粉 1kg \800 袋 ■支払い方法 2,500円以上の注文は全国送料無料！ （✔印） 袋 袋 □ 現金支払い（生産者配達） 袋 箱 箱 贈答品「結び」 赤/紺 \3,000 贈答品「結び」 紅/白 \3,000 贈答品「恵み」 \3,000 箱 箱 箱 袋 ＊但し、一部地域は別途料金が必要な場合があります □ 銀行口座振込み □ 代引き配達（手数料\315） ■配達日 ＊配達は週2～3回の予定ですので、配達日時は注文時にお知らせします。 ＊振込み支払いの方は入金確認後に配達します。 ■ご注文者様の連絡先の記入をお願いします。 お名前 ＊この個人情報は米穀販売以外の目的では使用いたしません。 お電話番号 住所 〒 ＊この個人情報は米穀販売以外の目的では使用いたしません。 ■お届け先の連絡先の記入をお願いします。 □ご注文者と同じの場合は✔印 ＊異なる場合はお届け先の記入をお願いします。 お名前 お電話番号 住所 〒 ■申し込み日 年 月 日 ＊＊銀行口座振込み先＊＊ ■ ゆうちょ銀行 記号：12440 番号：11257881 口座名義：ﾆｼｶﾜ ﾋﾛｼ ■ イーバンク銀行 リズム支店 口座番号：（普） 4027147 口座名義：西河 洋 ■ 申し込み書のご記入ありがとうございました。 お客様が健康な食生活を送れることを心より祈っております。 ■ 名古屋銀行 大樹寺支店 口座番号：（普）3356920 口座名義：ﾆｼｶﾜ ﾋﾛｼ これからも良いお付き合いをよろしくお願いします。 お米のにしかわ 西河より。 注） 振り込み手数料はお客様のご負担となります
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