救済補填金の会入会拠出金 1 名 1000円

救済補填金の会
競技会又は練習会参加者およびレンタルカート走行者が施設破損により起きた施設破損賠償金を
肩代わりする制度です。
施設破損による賠償額は
ガードレール
１枚
２０，０００
～
８０，０００
円
２０，０００
～
２５，０００
円
工事費
２５，０００
円
ウレタン
１０，０００
円／個
支
柱
万が一、施設を破損させた場合補償額は高額になります。
入会拠出金
1名
１０００円
1 イベント又は 1 日、1 人を保障いたしますが、掛け捨てです。
幸田サーキットＹＲＰ桐山
愛知県額田郡幸田町大字桐山字立岩１－１００
救済補填金の会 TEL ０５６４－６２－７５２２
救済補填金の会入会申込書
趣旨に賛同し入会いたします
大会名
2015 年 12 月 12 日
201５年 S1500 日本一決定戦
第２回スイフト・86/BRZ 日本一決定戦
ゼッケン
車両№ﾌﾟﾚｰﾄ
大会日
201５年 12 月 1２日（土）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ドライバー氏名
生年月日
住所
昭和・平成
年
月
〒
アパート名等
携帯電話番号
※コース内のウレタンカバー及び青白バリケードは、適応外となりますのでご注意ください。
※上記を記入し、入会拠出金１名１０００円と共に当日受付にてご提出下さい。
日

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