記入例 様 式 ３ 鹿島学術振興財団 2015 年度 外国人研究者受入れ援助申請書 （長 期 用） 2015 年 月 日 注：この受入れは 2016 年 4 月以降 に行われるものである。 公益財団法人 鹿島学術振興財団 理 事 長 鹿 島 昭 一 殿 所属機関の名称は、大学院の研究 写 科、研究所まで記載のこと。 申請者氏名 鹿島 太郎 （ローマ字） Taro KAJIMA ㊞ 真 ※画像データ可 所属機関・職名 (学部・学科まで記入) ○○大学大学院△△研究科 教授 所属機関所在地 （〒 － ） （Ｅ-mail （電話 ） ） （〒 － ） （Ｅ-mail （電話 ） ） 自 宅 住 所 下記の者を鹿島学術振興財団外国人受入れ研究者に採用されたいので、下記のとおり申請します。 記 外国人研究者 氏 名 Paul Smith（ポール スミス） 生 年 月 日 19○○年○月○日 現 住 ※読みをカタカナで書いてください。 男 ○ 国 籍 ○○国 所 現在の所属機関・職名 （大学・研究所・その他） 現在従事している研究の 指導者の所属機関(学部・学科まで 記入)・職・氏名 専 攻 性 別 △△大学□□学部 准教授 学 位 工学博士 △△大学□□学部 教授 ○○○○ 建築学 研究課題 ※適宜記載してください。 研 究 計 画 ※適宜記載してください。 滞在費支給希望期間 2016 年 5月 1日 から 2017 年 4月 30 日 まで 365 日間 外国人受入れ研究者のための宿泊、生活上の便宜供与及び滞在中の事故等についての担当処理機関又は責任者 ○○大学大学院△△研究科 教授 鹿島 太郎 注 申請者は、外国人招へい研究者の滞在中の責任者となる上級研究者（教授）とする。 -1- 女 外国人研究者の受入れを希望する理由 ※適宜記載してください。 外国人受入れ研究者と申請者との研究上の関係 ※適宜記載してください。 中堅研究者 若手研究者 所要経費 ※中堅又は若手のいずれかを記入 所要経費 渡航費（往復）200,000 円 予定日数 滞在費 10,000 円×365（日）＝3,650,000 円 合 計 3,850,000 円 承 渡航費（往復）200,000 円 予定月数 滞在費 190,000 円/月×12（月）＝2,280,000 円 合 計 2,480,000 円 諾 書 上記の者が鹿島学術振興財団外国人受入れ研究者に採用された場合、当機関に受け入れることを承諾します。 2015 年 ○月 ○日 所属機関長職名・氏名（職印） ○○大学大学院△△研究科長 ○○ ○○ 職 印 ※職印は必ず押印のこと 注 機関長は、指定した大学の学長、大学院研究科長、学部長、研究所長のいずれかとすること。 -2-
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