平成 年 月 日 【大学院】入学辞退に伴う授業料返還願及び振込依頼書 関西大学長 殿 研究科 専攻 手続番号 番 受験番号 番 氏名ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 印 ○ 保証人氏名 印 ○ 〒 住 － 所 電話番号 （ 携帯電話番号（ ） － ） － 関西大学大学院への入学を下記の理由により辞退しますので、既に納めました｢授業料・教育充実 費・実験実習料・諸費｣の返還を請求します。 ついては、既に納めました｢授業料・教育充実費・実験実習料・諸費｣は、下記に指定します銀行 口座に振り込まれるよう、ここにお届けします。 上記の方法での振込みをもって私が受領したものと認め、私から関西大学に対する領収書は発行 しないことといたします。 【お振込みされた銀行等】 授業料等振込銀行 納入額（入学登録金除く） 銀行 支店 振込日 円 月 日 ※1 納入額の欄には、授業料・教育充実費・実験実習料・諸費の金額をご記入ください。 ※2 振込銀行、納入額、振込日は納入時の領収書をもとに正確にご記入ください。記入誤りがあった場合、振込予定日 より振込が遅れる可能性があります。 【辞退理由】 １．他の[ ２．その他 ア．就職 エ．国公立[ オ．その他 大学大学院][ 研究科]に入学するため イ．経済的な理由 ウ．再受験 大学大学院][ 研究科]を志望するので （具体的に記入のこと） 【銀行口座】※郵便局（ゆうちょ銀行）はお取扱いしておりませんので、ご了承願います。 金 融 機 関 名 店 舗 名 支店 出張所 銀行 （信用金庫・信用組合・農協） 預金種目 １ ２ 普通（総合） 当座 店番号 口座番号 口座名義人 フリガナ ※いずれかを○で囲んでください。 ※銀行口座記入欄は、正確にご記入ください。記入誤りがあった場合、振込予定日より振込が遅れる可能性があります。 以 上
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