〔様式 1〕 日本放送協会 営業局 局 長 松原 洋一 殿 平成 年 住所 商号又は名称 代表者氏名 月 日 印 秘密保持に関する誓約書 当社（私）は、貴協会が実施する放送受信料の契約・収納業務の仕様説明 会への参加にあたり、貴協会および貴協会が委託した法人から開示された情 報の取扱い等について、次のとおり誓約いたします。 第１条（情報開示の目的） 当社（私）は、貴協会が実施する放送受信料の契約・収納業務の企画競 争参加に関する検討を行う目的で、本件情報の開示を受けます。 第２条（本件情報） 本件情報は、文書、口頭、電磁的記録その他、媒体・方法の如何を問わ ず、貴協会から説明会において開示された全ての情報をいいます。ただし、 次の各号に該当する情報は、本件情報には含まないものとします。 ① 本誓約書差入以前に既に当社（私）が保有していた情報 ② 本誓約書差入以前に公知であり、または本誓約書差入後に当社（私） の責によらずして公知となった情報 第３条（秘密保持） 当社（私）は、本件情報を第１条の目的以外で使用しません。 ２ 当社（私）は、本件情報につき、秘密を保持するものとし、貴協会の事 前の文書による了解なしに、第三者に開示、漏洩しません。 ３ 当社（私）は、説明会の会場において、撮影、録音、資料・機材等につ いて、貴協会が持ち出しを認めたものを除き持ち出しを行いません。 第４条（複写・複製） 当社（私）は、貴協会から開示等された情報について、貴協会の承諾な しに複写・複製を行いません。 第５条（情報の返還） 当社（私）は、貴協会から開示等された情報媒体物および承諾を得て作 成した複写物・複製物等について、返還を要請されたときは、貴協会の指 示に従って返還を行います。 第６条（損害賠償） 当社（私）は、本誓約書に違反したときは、貴協会に生じた損害を賠償 します。 第７条（管轄） 本誓約書に関する一切の紛争は、東京地方裁判所の管轄に専属すること にします。 第８条（協議事項等） 本誓約書に定めのない事項及び本誓約書に関して疑義が生じた事項につ いては、貴協会と誠意をもって協議し、その解決にあたるものとします。 以上 〔様式 2〕 日本放送協会 営業局 局 長 松原 洋一 殿 平成 年 住所 商号又は名称 代表者氏名 月 日 印 企画競争参加資格に係る誓約書 平成２８年３月１８日付で公示のありました「放送受信料の契約・収納業務 （兵庫県姫路市の一部）」の企画競争に参加するに当たって、下記のとおり誓約 します。 記 (1)当該契約を締結する能力を有する者（未成年者、被保佐人または被補助人で あっても、契約締結のために必要な同意を得ている者を含む。）および、破 産者のうち復権を得ている者。 (2)次のいずれにも該当しない者。ただし、その事実があった後２年を経過して いる者を除く。 ① ＮＨＫの調査にあたり、虚偽の申告をしたと認められる者 ② 見積もりにあたり、談合を行い、ＮＨＫに不利益を及ぼしたと認められ る者 ③ 契約の履行にあたり、故意に役務を乱雑にし、または役務の品質・提供 量につき、不正の行為があったと認められる者 ④ 法令等の違反行為により、刑事上または行政上の処分を受けた者、また は法令等違反行為・不正行為・企業倫理に反する行為等により、著しく 社会的信用を失墜させている者 ⑤ 契約候補者が契約を結ぶことまたは契約者が契約を履行することを妨げ た者 ⑥ 監督または検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた者 ⑦ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者 ⑧ 契約の履行にあたり、債務不履行等による契約の解除事由が存すること が認められたため、ＮＨＫから一般競争および企画競争のいずれかまた は双方への参加を禁止されている期間中の者 ⑨ 前各号のいずれかに該当する事実があった後２年を経過しない者を、契 約の履行にあたり、代表者、役員、代理人、支配人その他の使用人とし て選任・使用した者 ⑩ その代表者、役員、代理人、支配人その他の使用人、企画競争実施要領 別紙「親子会社等の定義」に該当する法人（その代表者および役員も含 む。）、または、主要な株主その他実質的に法人の全部もしくは一部を支 配する者が、前各号のいずれかに該当する者 (3)放送法第６４条および日本放送協会放送受信規約に基づき放送受信契約の 締結が済んでいる者、かつ、受信料の未納がない者であること。 (4)当該業務に、放送法第６４条および日本放送協会放送受信規約に基づき放送 受信契約の締結が済んでいる者、かつ、受信料の未納がない者を従事させる ことができる者であること。 (5)法人税および消費税等の滞納がない者であること。 (6)労働保険、厚生年金保険等の適用を受けている場合、保険料等に滞納がない こと。 (7)実施要領、仕様書の策定に携わった法人または個人でないこと。 (8)評価委員会の委員が属する企業またはその企業の子会社および関連会社な らびにそれらの企業の役員および従業員でないこと。 ※子会社とは、ある企業に議決権の過半数を実質的に所有されている等の支 配されている会社をいう。関連会社とは、ある企業に議決権の 20％を実質的 に所有されている等の重要な影響を受けている会社をいう。 (9)ＮＨＫから指名停止の措置を受けている期間中の者でないこと。 (10)次のいずれにも該当しない者。 ① 暴力団、暴力団員、準構成員、暴力団関係企業、特殊知能暴力集団その他 これらに準じる者、またはこれらの者と密接な関わりを持つ者（以下「反 社会的勢力」という。 ） ② その代表者、役員、代理人、支配人その他の使用人、企画競争実施要領別 紙「親子会社等の定義」に該当する法人（その代表者、役員、代理人、支 配人その他の使用人も含む。）、または、主要な株主その他実質的に法人の 全部もしくは一部を支配する者が反社会的勢力である者 ③ 自ら、または第三者を利用して、暴力的な要求行為、法的責任を超える不 当な要求行為、詐術・脅迫的行為、業務妨害行為その他これらに準じる行 為を行った者 (11)企画競争実施要領別紙「親子会社等の定義」に該当する法人（子会社同士 を含む。）が、本企画競争に参加していないこと。 (12)添付書類の内容については事実と相違ないこと。 以上 〔様式 3〕 日本放送協会 営業局 局 長 松原 洋一 殿 平成 年 住所 商号又は名称 代表者氏名 月 日 印 企画競争参加意思確認書 「平成 28 年度 放送受信料の契約収納業務（兵庫県姫路市の一部）業務委 託」について参加意思がありますので、企画競争参加意思確認書を提出しま す。 なお、この企画競争参加意思確認書及び添付書類の全ての記載事項は、事 実と相違ありません。 １ 会社概要 （会社名、事業内容等を記載する。） ２ 添付書類 （１）企画競争に参加する者に必要な資格を満たすことを誓約する書類 〔様式 4〕 日本放送協会 営業局 局 長 松原 洋一 殿 平成 年 住所 商号又は名称 代表者氏名 月 日 印 代理人氏名 印 見 積 書 金 円也（税抜） （件名）放送受信料の契約・収納業務（兵庫県姫路市の一部） 本事業に係る企画競争実施要領等を全て理解し承諾の上、参加します。 〔様式 5〕 日本放送協会 営業局 局 長 松原 洋一 殿 平成 年 住所 商号又は名称 代表者氏名 月 日 印 代理人氏名 印 積 算 内 訳 書 （件名） 放送受信料の契約・収納業務（兵庫県姫路市の一部） 見積書に記載した金額の内訳及びその根拠につきましては、以下のとおりです。 （内訳） 費目及び積算 金額（円） 人件費 小計① 経費 小計② 一般管理費 小計③ 合計（①＋②＋③） 1 2 必要に応じ行の追加・削除を可とする。記載しきれない時は次ページに記載すること。 費目及び積算は可能な限り詳細に記載すること。 〔様式 6-1〕 平成 企 年 画 提 案 書 組織的基盤に関する事項 （ふりがな） 法人名 主たる事業概要 本社所在地 事業所所在地 1 代表者氏名 代表者略歴 従業員数 主要株主構成 親会社等 連絡担当窓口 1 電 話 番 号 氏名 ＦＡＸ番号 役職 E-mail ｱﾄﾞﾚｽ 本事業の管理・運営を予定している事業所（支社・支店等）の住所を記載する。 月 日 〔様式 6-2〕 平成 企 年 月 日 画 提 案 書 実 施 体 制 等（１） <管理責任者・実施責任者体制> 役割名 雇用形態 人数 主な役割、専業・兼業の区分 <契約・収納業務従事者体制> 役割名 雇用形態 人数 平均的な 稼働日数及び 活動時間 主な役割 専業・兼業の区分 （1人1か月あたり） <バックヤード体制> 役割名 雇用形態 人数 平均的な 稼働日数及び 活動時間 主な役割 専業・兼業の区分 （1人1か月あたり） 1 雇用形態は「正社員」 「契約社員」 「パートタイマー」等具体的に記載すること。 2 専業・兼業（本事業以外の事業との兼務）の区分は「専業」または「兼業」とのみ記載すること。 3 <実施責任・管理者体制>に配置する管理者が契約・収納業務に携わる場合や<契約・収納業務従事者体制>に配置 される要員が現場の管理業務等に携わる場合は、それぞれ携わる業務の割合を「主な役割」欄に記載すること。 4 <バックヤード体制>欄は管理者等が兼務し特に配置しない場合は記入不要。 5 各欄は必要に応じ行の追加・削除を可とする。記載しきれないときは、次ページに記載すること。 〔様式 6-3〕 平成 企 年 月 日 画 提 案 書 実 施 体 制 等（２） <オフィスの設置> 有 無 設置場所 ・ 有（既設 ・新設） ・ 無 ・ 対象地区内 ・ 対象地区外（住所： ） <契約・収納業務時の主な移動手段> 移動手段 ・車 ・自転車 ・その他（ 備考 ・バイク ・徒歩 ） <契約・収納業務従事者の勤務> 曜日等 勤務時間・シフト <第三者へ再委託する場合の内容> 法人名 代表者氏名 事業所所在地 電話番号 再委託する業務の範囲 再委託の理由 再委託する事業者の管理方法 1 <オフィスの設置>欄の住所欄は地名までで可（番地の記入は不要） 。 2 <契約・収納業務時の主な移動手段>欄は対象地区到着後の移動手段を記載（複数回答可） 。複数回答の場合その理 由を備考欄に記載すること。 3 <契約・収納業務従事者の勤務>の勤務時間・シフト欄は勤務シフトが複数ある場合は複数を記載すること。曜日 等で勤務シフトが異なる場合は別に記載すること。 4 <契約・収納業務従事者の勤務>欄は必要に応じ行の追加・削除を可とする。記載しきれないときは、次ページに 記載すること。 〔様式 6-4〕 （第 1 面） 企画提案書内容整理表 ⅰ．組織の健全性の審査 審査の観点 1.財務安定性 本事業を安定的に継続運営できる経営基盤、財務内容であると評価できること 2.反社会的勢力の排除 反社会的勢力ではないこと、または反社会的勢力との関係を持っていないこと ⅱ．評価項目 評価項目 得点配分 1.事業目的・趣旨の理解 ①本事業の目的・趣旨を適切に理解したうえで、受託するにあたっての基本的な考え 方が示されていること ―― 2.対象業務の内容 (1)業務の実施内容 ②すべての要求水準の達成に向けた繰り返し訪問による全戸点検・契約勧奨・収納 督励の手法が示され、実現可能な提案であること 0～240 (2)業務の実施体制 ③本事業の実施体制（管理責任者、実施責任者、従業人員の人員数・配置、指揮・ 監督）について具体的に示され、実現可能な提案であること ④人員の採用計画が示され、実現可能な提案であること 0～400 ⑤採用した人員の研修計画が示され、実現可能な提案であること ⑥人員のスキル向上を目的とした育成手法が示され、実現可能な提案であること (3)管理体制 ⑦報告書や資材類等の管理体制、管理手法が示され、実現可能な提案であること ⑧視聴者対応の体制、手法が示され、実現可能な提案であること 0～360 ⑨適正な取次および視聴者対応がなされたかを確認するために必要な体制・手法が 示され、実現可能な提案であること ⑩法令や個人情報保護をはじめ、各種ルールを従事者が遵守するよう、必要な管理 体制が本事業実施までに整備できることが示されていること 企画提案書 記載頁 〔様式 7〕 （第 1 面） 日本放送協会 営業局 局 長 松原 洋一 殿 平成 年 住所 商号又は名称 代表者氏名 月 日 印 企画競争参加事業者の役員・株主・親子会社等確認書 この書面の記載事項は、事実に相違ありません。 （留意事項） 1 この書面及び提出書類は、企画提案書の総合評価【Ⅰ．第一次審査基準 ⅰ．組織の健全性の審査 ２反社会勢 力の排除】の審査に必要であり、この書面及び提出書類に記載されている個人情報については、その審査のため、 必要な範囲において利用する。 2 役員および株主に関する情報については、役員名簿、株主台帳等の企画競争参加事業者が有する既存書類で同等 以上の情報が含まれている場合は、その書類提出を持って代替可能とする。 3 放送受信料の契約・収納業務（神奈川県藤沢市の一部）（埼玉県川越市の一部、坂戸市の一部、鶴ヶ島市、日高 市） （愛知県刈谷市、安城市） （広島県広島市中区、東区） （福岡県久留米市の一部、筑後市、大川市、みやま市、 三潴郡大木町、八女郡広川町)（長崎県長崎市の一部、島原市、諫早市の一部、雲仙市、西彼杵郡長与町） （福島 県郡山市の一部、二本松市、本宮市、安達郡大玉村）（北海道札幌市豊平区の一部、南区）の企画競争と併せて 参加する者は、その旨を下記に付記すること。 （第 2 面） １ 役員 企画競争参加事業者の役員を下記に全員分を記載すること。入力欄は必要に応じて追 加すること。 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 氏名 生年月日※1 ※1 生年月日は西暦で記載すること。 ※2 現住所については、市区町村までは記載すること。 現住所※2 （第 3 面） ２ 主要株主 企画競争参加事業者の株主上位 10 名を下記に全員分を記載すること。 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 氏名又は法人名 現住所※1 摘要※2 ※1 現住所については、市区町村までは記載する。 ※2 摘要欄は法人の場合は法人形態（株式会社、財団法人、NPO 法人等）を記載する。個人の場合は、生年月日 （西暦）を記載する。 （第 4 面） ３ 企画競争実施要領別紙「親子会社等の定義」に該当する関係会社をすべて記載する こと。 （１）親子会社 関係会社名 No. 法人名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 所在地※1 代表者名 ※1 所在地については、すべて記載する。 （２）自社代表者と関係のある会社 自社代表者と夫婦、親子、兄弟姉妹の関係にある者が代表者である会社をすべて記載 すること。 関係会社名 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 法人名 代表者名 続柄 ※1 所在地については、すべて記載する。 （３）事業共同組合に加入している場合 事業共同組合に加入している場合は組合名を記載すること。 組合名※1 ※1 企画競争参加者が事業共同組合の場合、組合員名簿を提出すること。 所在地※1 〔様式 8〕 日本放送協会 営業局 局 長 松原 洋一 殿 平成 年 住所 商号又は名称 代表者氏名 月 日 印 テレビ設置状況票 テレビの設置状況につきまして、以下のとおりです。 事業所・組織名等 所在地 設置場所 合 設置台数 地上 衛星 合計 計 （記載上の注意） 1 記入するテレビ設置台数は、本様式の提出月末現在とする。 2 本事業の管理・運営を予定している事業所（本社・支社・支店等） ・保養施設等に設置しているテレビ受信機（地 上放送の受信設備ならびに衛星放送受信設備）の台数を施設ごとに以下の例を参考に記入する。 ＜テレビの設置場所（例）＞事務室・休憩室・警備室・食堂・社用車カーナビなど 3 主にビデオモニターで使用しているテレビでも、放送を受信できる状態であれば設置台数の対象となる。 4 テレビの設置がない場合は、設置状況票には「設置なし」と記入する。 5 行の追加・削除は可とする。記載しきれないときは、次ページに記載すること。
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