＜ 様 式 6＞ 平成 茨城県 看護協 会 長 年 月 日 殿 実習指導者講習会申請書 平 成 28 年度 実習指 導者講 習会 の受 講者とし て、適 任と 認め下 記の者 を 申 請致し ます。 優先 順位 職 種 氏 名 年齢 職位 会 員 番 号 (県) 非会員 １ ２ 3 4 5 施設名 代表者氏名 住所 〒 電話 ( ) FAX ( ) 個 人 情 報 の 取 り 扱 い：本 研 修 申 込 み で 得 た 個 人 情 報 は 、研 修 会 に 伴 う 書 類 作 成・発 送 に 用 い 、 この利用目的の範囲を超えて個人情報を取り扱うことはありません。
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