＜ 様 式 6＞
平成
茨城県 看護協 会 長
年
月
日
殿
実習指導者講習会申請書
平 成 28 年度 実習指 導者講 習会 の受 講者とし て、適 任と 認め下 記の者 を
申 請致し ます。
優先
順位
職
種
氏
名
年齢
職位
会 員 番 号 (県)
非会員
１
２
3
4
5
施設名
代表者氏名
住所
〒
電話
(
)
FAX
(
)
個 人 情 報 の 取 り 扱 い：本 研 修 申 込 み で 得 た 個 人 情 報 は 、研 修 会 に 伴 う 書 類 作 成・発 送 に 用 い 、
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