特定健康診査及び特定保健指導実施計画書

（様式3）
特定健康診査及び特定保健指導実施計画書
平成　年　月　日
実施機関名
代表者氏名
印　（１）集団健診の実施について
※集団健診については、当支部から加入者あてに案内文書を送付し受付作業も実施する予定です。
加入者への案内を一斉に行うため、集団健診の実施時期を平成27年10月から平成27年12月の期間で予
定願います。また、自施設以外の場所で実施される場合の施設予約、使用料等につきましては貴機関でご負
担願います。
集団健診実施予定表
○現段階での実施見込みで結構です。ただし、県内の被扶養者約５万人に送付する関係から、６月中旬ごろ
には確定して頂く必要がありますのでご留意ください。
また、今年度についても骨密度測定等、特定健診の項目以外に実施できるオプショナル検査のご協力をい
ただきたいと思います。よろしくお願いします。
※欄が不足する場合は必要事項を記入した別紙を作成してください。
実施年月日曜日開始予定時間
実施予定場所
施設名
所在地
サービスで実施できる内容
（２）特定保健指導について
※特定保健指導の実施について、実施時期（健診受診後何カ月後を目安等）・実施場所等の計画について記
入願います。

Download Report