【様式１号】 あきた若者塾開催事業業務委託 商号又は名称 ： 秋田県生活環境部 男女共同参画課 あて 担 当 者 名 ： 電子メールアドレス ： 電話 ： ＦＡＸ ： 実施要領等に関する質問書 番号 資料名称 該当 該当行 ページ 該当項目 質問内容 1 2 3 4 5 留意事項 ・平成２８年３月１７日（木）正午までに提出してください。期限を過ぎた提出は一切受け付けません。 【様式２号】 平成 （あて先）秋田県知事 佐 竹 敬 年 月 日 久 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 参加資格確認申請書 あきた若者塾開催事業業務委託に係る企画提案競技参加資格について関係書類を添えて 次のとおり申請します。 １．参加資格 次の内容について、虚偽がないことを誓約します。 （１）地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しない者であること。 （２）宗教活動または政治活動を主たる目的とする団体、秋田県暴力団排除条例第６条 に規定する暴力団員又は暴力団と密接な関係を有する者に該当しないこと。 （３）会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続開始の申立て又は民 事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づく民事再生手続開始の申立てがなさ れている者（手続開始の決定を受けた者を除く。）でないこと。 （４）参加資格確認申請書の提出日から委託候補者を選定するまでの間に、県からの受 注業務に関し、指名停止の措置を受けていないこと。 （５）秋田県に納付（納入）すべき県税に滞納がないこと。 （６）本業務の実施について、県の要求に応じて速やかに来庁し、かつ日本語で対応で きる体制を整えていること。 （７）当該業務を的確に遂行できる能力を有する者であること。 ２．添付書類 ・会社概要及び過去５年間の主な業務実績（様式３号） ・秋田県に納付（納入）すべき県税に滞納がないことを証する書面（納税証明書） 【様式３号】 会社概要及び過去５年間の主な業務実績 商号・名称 代表者名 会社名 代表者職・氏名 本 社 〒 住所 所 在 地 設立年月日 電話番号 県内支社等（秋 〒 田県内に本社が 住所 ある者は除く） 電話番号 年 月 日（県内営業所等： 資本金 年 月 日） 直近の年間売上高 従業員数 人 うち県内営業所 人 業務内容 会社の特色 業 発 注 者 秋 田 県 務 内 容 本委託事業と類似する事業の実績等（県内・県外向けを問わない） 受注 年度 秋田県以外の 官公庁・公共団 体 民 そ 間 の 他 【連絡担当者】 所属 電話 職 ＦＡＸ 氏名 Ｅ－ｍａｉｌ ※ 既存の資料（会社パンフレット等）で同項目が網羅されているのであれば、これに替えることが できます。また、この様式の欄が不足する場合は、別紙（任意様式）を添付してください。 【様式４号】 平成 （あて先）秋田県知事 佐 竹 敬 年 企画提案書提出届 次の業務委託について、関係書類を添えて企画提案書を提出します。 業務名 あきた若者塾開催事業業務委託 ２ 添付書類 企画提案書（様式５号） 見積書 日 久 住 所 商号又は名称 代表者氏名 １ 月 印 【様式５号】 「あきた若者塾開催事業業務委託」企画提案書 １ 提案事業の内容 提案者名： 実施の方針 （業務の方針、 目標、概要等） 若者の社会参加 促進についての 考え方 提案事業を実現 するために既に 提案団体がもっ ている資源（ヒ ト、モノ、情報、 ネットワーク 等） 事業の実施体制 職・氏名 統括責任者 従 事 者 これまで関わってきた業務内容 【様式５号】 具体的な内容 以下の業務について、具体的な内容をそれぞれ個別に作成してくださ い。 （１）あきた若者塾における講座等実施内容 ① ８回の講座の開催地域及び開催月（予定で構いません） ② ７回の講座の内容（予定講師やファシリテーター、運営方法など、事業の 全体像が分かるよう、できるだけ詳しく記載してください。） ③ ８回目の最終講座における事業コンテストの内容（運営方法、関係団体の 参集方法など、全体像がわかるよう、できるだけ詳しく記載してください。） ④ 参加者の募集等に係る広報など （２）報告書の作成（盛り込む項目など） ＊最大２ページまでとします。 【様式５号】 事 月 業 ス ケ ジ ュ ー ル 活動内容 ◎この様式の項目内容が網羅されているものであれば、それに替えることもできます。
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