受 講 生 写 真 票

受講者番号
平成28年度
人間総合科学大学
※大学にて記入
教員免許状更新講習
受 講 確 認 書
「平成28年度人間総合科学大学 教員免許状更新講習」は、以下の条件を満たす方のみが申し込み可能です。
下表の受講条件を全て満たさないと申し込みできませんので、予めご確認の上、署名押印をお願い致します。
受
講
条
件
①パソコンを利用して課題提出や試験受験申請を行うため、文字入力・データの保存・イ
ンターネットへの接続などのパソコンの基本操作ができること(本学に問い合わせるこ
必修領域
選択必修領域
選択領域
となく、自身の力で対応できるレベルであれば問題ない)。
②「修了認定試験」は、会場で受験する必要があるため、募集要項に記載の日時・会場で
受験が可能であること。なお、試験時間は12時開始、1科目60分予定。
③教員免許状の最初の修了確認期限が、平成29年3月31日または平成30年3月31日であるこ
と。
必修領域
選択必修領域
上記に加え、募集要項P.3の“必修領域・選択必修領域 受講条件”に記載されているイ
ンターネット接続・パソコン環境を有し、本学ホームページの「インターネット授業トラ
イアル版」で映像が見られることが確認済みであること。
上記の受講条件について了承した上で、申し込みを致します。
平成
年
月
日
勤務先名:
氏
平成28年度
名:
人間総合科学大学
印
教員免許状更新講習
受講生写真票
受講者番号
フリガナ
氏
名
※大学にて記入
写真貼付欄
1.上半身・無帽
2.申込3ケ月以内
に撮影のもの
3.縦4m×横3cm
4.カラー(白黒不可)
5.スナップ写真不可
6.裏面に氏名を記入