南山大学国際教育センター主催 2016 年夏期集中 IELTS 対策講座参加申込書年月日南山大学国際教育センター長殿学生番号氏 ○ 印名私は、2016 年夏期に南山大学国際教育センターが主催する「IELTS 対策講座」に申請するにあたり、次の事項を理解し、同意の上で申請および参加することを誓約します。 1．本講座参加にかかる受講料（18,000 円）を、定められた期日までに必ず支払う。 2．参加申込書提出後は本学が正当と認める理由以外は辞退ができないこと、また参加決定後は如何なる理由であっても受講料は返金されないことを十分に理解したうえで申請する。 3. 参加決定後に正当な理由なく辞退を申し入れた場合は交換留学へ出願ができないこともある。 4．本講座参加人数が 15 名に満たない場合は、本学が講座の不開講を決定する場合がある。 5．参加申込書に記載された個人情報は、講座実施の目的のため、講座主催団体へ提供されることに同意する。 6．受講期間中の全講座に出席し、語学力の向上に努める。 7．本講座受講後 3 ヶ月以内に実施される IELTS 試験を必ず受験し、本学へスコアを提出する。 ※IELTS 試験の申し込みは各自でする必要があります。 ※2017 年秋派遣（2016 年秋応募）の交換留学へ出願するものは、2016 年 9 月 15 日までに受験する必要があります。 ※英国留学を予定している方は、申込前に必ず窓口へ相談に来てください。【申込者情報】※ご記入いただいた情報は、本講座の目的以外には利用いたしません。フリガナ学生番号氏名（性別）（男・女）学部/ 学科国籍学年連絡先電話番号：携帯電話： E-mail E-mail (PC) ： (携帯) ：〒住所受講希望理由英語スコア＜参考情報として＞留学希望状況大学・国／地域・期間【事務確認欄】受領日を記入 □IELTS： Overall 点、L 点、R 点、W 点、S 点（ □TOEFL iBT：Overall 点、L 点、R 点、W 点、S 点（ □TOEFL ITP：点（年月取得 / 回受験） □英検：級（年月取得 / 回受験） □その他英語語学試験（ □上記のいずれも受験歴なし第 1 希望：第 2 希望：第 3 希望： □申込用紙（本紙）（国・地域：（国・地域：（国・地域： □語学試験証明書（写し））/ ）/ ）/ 年年月取得 / 月取得 / 回受験）回受験））年年年月～月～月～ □受付担当者年年年月月月