記 入 平成２8 年度 例 館林市ふるさと納税「返礼品」提案申込書 （あて先） （申込者） 館林市長 所在地 申込日：平成 28 年 4 月 20 日 館林市○○町○－○ フ リ ガ ナ 事業所名 代表者氏名 タテバヤシビールコウボウ 館林ビール工房 印 館林 太郎 館林市ふるさと納税返礼品として、必要書類を添えて提案し、申し込みをします。 ☑ 新規 □ 継続（登録番号 ビールキセツゲンテイ４ホンセット 申込区分 1 2 商品（セット）名 また はサービ ス名 ビール季節限定４本セット 商品の内容・容量 館林麦酒 ３３０ｍｌ ４種 １本ずつ ・ピルスナー ・デュンケル ・ペールエール ・ヴァイツェン 商品（セット）等 3 フリガナ の 簡 単 な 説 明 ＊１５0 文字以内 ＊HP・カタログ等に 掲載します 館林市の小さなビール工房で造られたクラフトビール。ビールが大好きな 職人が原料からこだわり、無ろ過で自然の味そのままに瓶詰めされていま す。酵母が生きているので、秋～春先しか出荷できません。よく冷やして、 大きめのグラスで爽やかな香りと一緒にご賞味ください。要冷蔵。 ※通常販売価格とし、消費税・梱包料含む 4 ） 商 品 等 の 金 額 発 送 に つ い て ３，０００ ３，０００ 〈内訳〉商品代 円 円 ０ 梱包代 円 ※東京へ送る場合の送料とし、消費税および冷蔵・冷凍等で発送する場合の割増料金を含む １，０００ ＊配送種類に○ 5 定期配送対応 対応可能な場合○ □ 発 送 可 能 時 期 円 〈 常温 ・ 冷蔵 ・ 冷凍 〉 ・ ギフト包装対応 ・ のし対応 ☑ 11 月（～ 3 月）限定 通 年 ※数量限定、賞味期限、体験方法、使用方法など 6 特 記 事 項 事 業 所 情 報 7 ＊HP・カタログ等に 掲載します 200 セット限定 電 話 ： 0276-××-××××（代） Ｆ Ａ Ｘ ： 0276-★★-★★★★ 電子メール： ○×△□※＠■▲●．ｃｏ．ｊｐ リンクを希望す http//www. ○×△□※＠■▲●// る 8 担 当 者 連 絡 先 （発注の連絡先） U R L ： 所属： 政策企画部企画課 電話： 0276-××-××××（内線 123） 電子メール： ◎1 商品（セット）につき 1 枚の申込書を作成 館林 花子 氏名： Ｆ Ａ Ｘ ： 0276-▲▲-▲▲▲▲ ○×△□※＠■▲●．ｃｏ．ｊｐ ◎添付資料：商品（セット）の画像データ（パンフ等に使用） 、企業や商品等のパンフレット ◆誓約書及び同意書（誓約及び同意いただけない場合、お申し込みを受け付けられない場合があります） 申し込みにあたっては、個人情報の保護などの法令を遵守し、申し込み内容に相違がなく、法人及び代表者の市税に滞 納が無いことを誓約します。 また、審査において、市税の納税状況について企画課担当職員が確認することについて同意します。 事業所名・代表者氏名 印 ※ 企画課 使用欄 受付日 年 月 日 受付番号 ここには記入しない 備 考 審査結果 採用 ・ 不採用
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