[様式２] 平成２８年度北海道社会福祉総合基金助成申請書 申請日：平成 年 月 日 社会福祉法人 北海道社会福祉協議会 様 下記のとおり申請します。 （フリガナ） 団体の正式名称、代表者氏名、フ （フリガナ） リガナ 代表者氏名 申 申請団体名 請 〒 団 確実に郵送される住所を記入 体 住所 に 関 電話 す 左記連絡先名 申 ＦＡＸ る 請 事 （フリガナ） 団 本件に関する照会に回答で 項 連絡先電話 体 きる責任者・連絡先 ・ 担当者氏名 連絡可能な時間 組 時頃から 織 設立年月日 □ 昭和 □ 平成 年 月 の 組 概 織 団体の沿革 設立経緯 要 ・ [設立の目的] 活 動 に 主な活動内容 関 す る 〔箇条書き] 事 利用者数： 役員： 名 職員： 名 項 参加者数 ボランティア： （ ） 名 その他： □ 児童福祉推進活動 □ 障がい児者福祉推進活動 申請する助成内 容等の区分 □ 高齢者福祉推進活動 □ 地域福祉推進活動 時頃まで 日設立 名 名 ・助成を得て実施する事業の名称 ・備品購入の場合は、その備品を使って行う事業の名称 事業の名称 ○実施時の状況（必要性） 申 請 ○期待される効果 申請の理由 事 業 ※具体的・簡潔 に記入 の 内 ○助成金の使途 容 1申請につき２０万円以内、但し 申請する助成内容等の区分が地域 福祉推進活動の場合のみ３０万円 助成申請金額 当該年度の他団体 への助成申請の有無 申請団体の現在の状況に加え、申請事業を必要と する理由を明記 申請事業を行うことにより、当事者や他（地域な ど）に及ぼすと予想される内容を具体的に明記 ・活動費の場合は、具体的な活動内容を記入（参加対象・人数も付記） ・備品購入費の場合は、具体的な機器名を記入（その備品の必要性・使途 を記入） 助成金による事業の 平成 年 月 日着手 円 □有 □無 完 了 予 定 年 月 日 平成 年 月 日完了 他 助 成 団 体 名 助 成 申 請 件 名 科 目 金 額 助成金 200,000 北海道社会福祉総合基金より 自己資金 収 入 の 部 申 請 事 業 の 内 容 助 成 金 内 容 の 収 支 予 算 内 容 50,000 当会負担 科目名については、申請書記入要領 「●申請事業の内容 ７．助成内容の収支予算」 を参照 内訳欄に科目に対 する詳細を記入 250,000 合 計 科 目 金 額 内 容 旅費交通費 50,000 講師交通費・宿泊費 使用賃借料 50,000 会場代 支 印刷製本費 出 通信運搬費 の 部 諸謝金 80,000 チラシ、資料、プログラム、報告集等 20,000 切手、宅配便代 30,000 講師謝礼15,000×2名 消耗品費 20,000 コピー用紙、事務用品代 250,000 合 計 活 動 時 期 活 動 内 容 助成金受領後の事業の着手から完了までのス ケジュールを月単位に記入すること 申 請 事 業 の 活 動 計 画 参加予定数 指定添付書類 右欄には記入 受付 しないでください 月日 役員： 名 ボランティア： 名 職員： 利用者数： （ ） その他： □ 様式１ □ その他 名 名 名 □ パンフレット [ ] 審査内容 採 否
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