介護実務者研修【通信課程】 受講申込書 申込日 年 月 日 フリガナ 性別 氏 名 写真貼付 昭和 生年月日 年 月 日生 （ 歳） 平成 〒 ― ※アパート・マンションの号室までご記入下さい 住 所 電話番号 ― ― 勤務先 携帯番号 ― ― 電話番号 ― ― 介護職種における実務経験年数 (申込現在） 年 ヶ月 □ 無資格・ヘルパー３級 １４０，０００円 ― □ 初任者研修・ヘルパー２級 １１０，０００円 ※資格証コピーを 添付して下さい。 □ ヘルパー１級 ６０，０００円 ※資格証コピーを 添付して下さい。 □ 介護職員基礎研修 ３０，０００円 ※資格証コピーを 添付して下さい。 保有資格 必ず チェックを して下さい □ ※保有資格の資格証コピー・・・証明書の姓名と申込時の姓名が異なる（改姓などの）場合は確認書類 として（３ヶ月以内に発行された）戸籍個人事項証（戸籍抄本）が必要 となります。 支払 方法 下記の指定口座へ振込 （振込手数料は各自負担下さい） 支払 期日 一 回 目 支払 金額 一 回 目 振込先 月 日 ※５月２０日まで ￥ 二 回 目 月 日 二 回 目 ￥ ※６月２５日まで 三 回 目 月 日 三 回 目 ￥ ※７月２５日まで 四国銀行 朝倉支店 普通 ７７０５１０ 平成福祉専門学校 校長 吉岡 成 助成金制度利用の方はチェック して下さい 助成金制度 利用の有無 □ 介護福祉士修学 資金貸付金 □ その他 （ ） □ 教育訓練給付制度 介護実務者研修【スクーリング】 希望票 介護過程Ⅲと医療的ケアについてはスクーリング授業となります。 下記の希望コースに記入の上、申込書と一緒に郵送して下さい。 ご希望に添えない場合もありますが、ご了承ください。 申込日 年 月 日 フリガナ 性別 氏 名 介護過程Ⅲ（5日間） 第一希望 第二希望 医療的ケア（2日間） 第一希望 ※第二希望まで○をして下さい。 １日目 ２日目 ３日目 ４日目 ５日目 ① 7/23（土） 8/8（月） 8/15（月） 9/21（水） 10/1（土） ② 7/24（日） 8/9（火） 8/20（土） 9/22（木） 9/29（木） ③ 7/30（土） 8/10（水） 8/17（水） 9/25（日） 9/30（金） ④ 7/31（日） 8/11（木） 8/16（火） 9/24（土） 9/28（水） ⑤ 8/1（月） 8/12（金） 8/21（日） 9/23（金） 10/2（日） ※第二希望まで○をして下さい。 第二希望 １日目 ２日目 本校使用欄 ① 12/3（土） 12/4（日） 決定コース ② 12/8（木） 12/9（金） 介護過程Ⅲ ③ 12/11（日） 12/12（月） ④ 12/18（日） 12/19（月） 医療的ケア ⑤ 12/23（金） 12/24（土）
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