聖トマス大学証明書交付願 申込日： 年 月 日 ふりがな 学生番号 氏名 （在学時） 性 別 生年月日 （＊現姓： ） （西暦） 年 月 英文の証明書交付希望の場合のみ記入 ローマ字 氏名 入学年月日 （西暦） 男 ・ 女 卒業(修了) 年月（西暦） （西暦） 年 月 入学 学部・研究科 日 生 年 月 卒業 ・ 修了 ・ 退学 ・ 満期退学 学科・専攻 使用目的 証明書種類 手数料 和文（200 円） 英文（300 円） 和文（200 円） 英文（400 円） 和文（200 円） 和文（ 円） 英文（ 円） 卒業証明書 ・修了証明書 成績証明書 在籍期間証明書 ＊主に退学・除籍者が対象です その他（ ）証明書 学力に関する証明書（教職用） ↓希望様式に○をつけてください 適用法令： 新法 ・ 旧法 ・ 旧々法（教科名： ） （幼稚園1種 ・ 小学校1種 ・ 中学１種 ・ 中学専修 ・高校１種 ・ 高校専修） 備 考 必要枚数 通 通 通 通 通 通 通 ※免許種別(1種・専修)、学校種別(幼稚園・小学校・中学校・ 高等学校)、教科ごと各１通の発行になります。 和文（300 円） 通 ※厳封希望の場合は◯で囲んでください。 １．証明書一通ずつ厳封 ２．まとめて厳封 ３．その他（ ） 合 計 手数料（定額小為替） 円 通 郵便料金（切手） 円 速達郵便（切手） 受取先 円 郵送（□ 速達 □ 普通） *送付先住所（本人宛に限ります。本人宛でない場合は、別紙委任状を添付して下さい） 〒 － 連絡先 （日中連絡可能な番号） メールアドレス 電話番号： ＊証明書担当使用欄 本人確認 証明書受け渡し方法 □ 身分証明書の写し ＊氏名、生年月日、住所が確認出来る物 （改姓している場合、戸籍抄本（戸籍個人事項証 明書）又は婚姻受理証明書） 取扱者 備考 □ 郵送 （ 月 日郵送） □ その他 [本人控] 証明書等手数料・郵便料金 領収書 氏 名 区 分 必要枚数 手数料・郵便料金 卒業証明書 ・修了証明書（和文 ・ 英文） 円 成績証明書（和文 ・ 英文） 円 在籍期間証明書（和文 ・ 英文） 円 学力に関する証明書（ ） 円 学力に関する証明書（ ） 円 ( 証明書) 円 ( 証明書) 円 郵便料金（切手） 円 速達郵便（切手） 円 合 計 円 学生番号 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・キリトリセン・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・キリトリセン・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 〔百合学院 法人事務局控〕 証明書等手数料・郵便料金 納入票 学生番号 氏 名 区 分 必要枚数 手数料・郵便料金 卒業証明書 ・修了証明書（和文 ・ 英文） 円 成績証明書（和文 ・ 英文） 円 在籍期間証明書（和文 ・ 英文） 円 学力に関する証明書（ ） 円 学力に関する証明書（ ） 円 ( 証明書) 円 ( 証明書) 円 郵便料金（切手） 円 速達郵便（切手） 円 合 計 円
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