(H28.1～ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ対応版)
平成　年　月　日
雇用保険新規加入者報告書
（加入資格：1週間20時間以上かつ31日間以上の雇用見込みのあること）
※1．1週間の所定労働時間(残業時間を含まない)が20時間以上です
※2. 試用期間であっても上記の条件を満たすスタッフは加入手続きが必要です
※3．失業給付等では１ヶ月期間に11日以上の出勤日数が12ヶ月分必要です（自己都合退職）
※4. 65歳以上の方は雇用保険には加入できません。
枝番
フリガナ
氏　名
加入年月日
男　・　女
生年月日
S・H　年　月　日
平成　年　月　日　（加入年月日より10日以内に届出願います）
職　種
マイナンバー
性　別
看護師　受付・事務　その他（　）
【　】
雇用保険被保険者番号
雇用保険者証 【　】
※いずれかご記
前々職勤務先名をご記入下さい
前職勤務先名をご記入下さい
入下さい
【　】 【　午　前
就 業 時 間　※
（診療時間ではな
く勤務時間で
す。）
】
午　後
月
時　分～　時　分 時　分～　時　分
火
時　分～　時　分 時　分～　時　分
水
時　分～　時　分 時　分～　時　分
木
時　分～　時　分 時　分～　時　分
金
時　分～　時　分 時　分～　時　分
土
時　分～　時　分 時　分～　時　分
日
時　分～　時　分 時　分～　時　分
※一週30時間以上は常勤労働者扱いです。
１週間の就業時間　時間　分
一週30時間未満は短時間労働者扱いです。
賃　金
給与･時給単価(1ヶ月)　円(1.月給　2.日給　3.時給)給与〆切日(　日)
１.　期間定めなし
雇用期間
２． 平成　年　月　日から平成　年　月　日まで
住　所
診療所名
印
事業主名
電　話
ご担当者
ご連絡先
※マイナンバー記載の報告書をＦＡＸされる場合、細心の注意を払って送信してください
万が一、誤送信等があっても、当組合は責任を負いかねますので、ご了承下さい。　FAX:06-6768-1211

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