川西町施設利用許可書（大塚地区交流センター）

川西町施設利用承認申請書　（大塚地区交流センター）
申
請
内
容
利　用　日平成　年　月　日　（　）
団体名称
利用時間午前・午後　：　分～午前・午後　：　分
申
請
内
容
□大研修室
□調理室
利　用　室 □第１研修室（２階） □老人室
□青年室（２階）
□治平の広場（屋外）
□会議
（
）
利用目的 □サークル活動
□学習塾等
□営業　（販売）
利用人数
申
請
者
団体名称
備
考
使用物品等
人
川西町大字
申込者住所
TEL
(
)
㊞
□大研修室
利　用　室 □第１研修室（２階）
□青年室（２階）
利用人数
□調理室
□老人室
□治平の広場（屋外）
人
上記のとおり、承認いたします。
□有料
□有料
なお、以下の点に注意し、ご利用くださるようお願いします。
これらの事項が守られない場合、次回のご利用をお断りする場合が
ありますのでご理解下さい。
円
円
イ）使用後は清掃をし、使用した物品等は元の場所に片
付けて下さい。
ロ）ゴミは、すべてお持ち帰り下さい。
ハ）ガスの元栓が締まっているか、照明・冷暖房のスイッ
チが消してあるか、しっかり確認して下さい。
《注意》　下記および、※の欄には書き込みしないでください。
考
利用時間午前・午後　：　分～午前・午後　：　分
大塚地区交流センターを利用される方へ
平成　年　月　日
備
利用　日平成　年　月　日　（　）
大塚地区交流センター長
申込者氏名
※ 使用料 □無料
※冷暖房料 □無料
様　平成　年　月　日
上記のとおり、利用申し込みいたします。
施
設
長
川西町施設利用許可書　（大塚地区交流センター）
台
帳
記
載
受
付
者
二）館内は、全室禁煙となっております。
❈❈❈❈❈　ご協力、お願い致します。　❈❈❈❈❈

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