大塚サッカークラブ入部申込書

大塚サッカークラブ入部申込書
平成
年
月
日
新
年⽣
年齢
才
大塚小学校 / 伴南小学校その他（）
ふりがな
※漢字の間違いやすいものは丁寧に大きな字でご記入願います。
名前：
性別：
⽣年月日：
平成
年
月
日
男
/
血液型：
〒
型
※マンション名および号室までご記入願います。
住所：
電話番号：
FAX番号：
緊急連絡先①：
名前：
緊急連絡先②：
名前：
緊急連絡先③：
名前：
大塚サッカークラブに所属している兄弟
学年：
年⽣ / 名前：
大塚サッカークラブ御中
児童
⼥
は、保護者
同意のもと、
大塚サッカークラブに入会（新規 / 継続）を申し込みます。
上記、児童の健康状態は良好です。
大塚サッカークラブの活動中および、移動中の事故・傷害などに対して、大塚サッカークラブで加入する
スポーツ安全保険の補償以外に、大塚サッカークラブへの補償および責任は問いません。
保護者氏名：
印

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