入部申込書 選手氏名 * 学校名 * 生年月日 * 保護者名 * 住所 FAX番号 * 携帯番号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 年生 小学校 西暦 年 月 日 月 日 時点 歳 * 〒 自宅電話番号 * 携帯番号 よみがな - - - - - - 続柄 （ ） - - 続柄 （ ） * ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 当ｸﾗﾌﾞに在籍の兄弟姉妹の有無 有 兄弟・姉妹 （ 年 氏名： ） * 無 既往症 * * 印は必須です。 １．活動中の傷病その他の事故を受けましても、指導員等の団体に対して、物質的、精神的損害等を 請求しないことを誓約します。 ２．個人情報のクラブ内での連絡や保険加入・選手登録等の手続きに利用する事に同意します。 １．２．承認の上、国立二小SCへ入部します。 年 保護者名： 月 日 印
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