広島高速道路モニター応募用紙 (1/2) 用紙サイズ・A4 すべての項目について、ご記入または選択してください。ふりが □ 表記の箇所は、チェック □ してください。な氏名年齢性別 □ 男性 □ 女性 □ 20 代以下 □ 30 代 □ 40 代 □ 50 代 □ 60 代以上電子メールアドレス（※任意）住電入力間違いにご注意ください所話番郵便番号号主な利用車種 □ 軽自動車 □ 普通車 □ 大型車 □ 特大車 □ 二輪車 □ その他個人その他を選んだ方のみご記入ください。 □ 通勤・通学 □ 買物・通院等 ( 日常生活 ) □ レジャー □ その他その他を選んだ方のみご記入ください。主な利用目的商用 □ 商談・現場移動 □ 貨物輸送 □ 旅客輸送 □ その他主な利用目的地その他を選んだ方のみご記入ください。 □ 広島市中区 □ 広島市東区 □ 広島市南区 □ 広島市西区 □ 広島市安佐南区 □ 広島市安佐北区 □ 広島市佐伯区 □ 広島市安芸区 □ 安芸郡府中町 □ 安芸郡海田町 □ 安芸郡坂町 □ 安芸郡熊野町 □ 廿日市市 □ 呉市 □ 東広島市 □ その他主な利用路線（複数回答可）その他を選んだ方のみご記入ください。 □ １号（都市高速広島東 [ 山陽自動車道 ]・福田・馬木・温品・間所） □ ２号（矢賀・府中・大州・東雲・仁保） □ ３号（宇品・出島・吉島・都市高速観音 [ 商工センター ]） □ ４号（中広・沼田） □ 海田大橋 □ 広島呉道路 □ 山陽自動車道利用頻度利用された時の主な料金の支払い方法職業 □ ほとんど毎日 □ 週に数回 □ 月に数回 □ 年に数回 □ ＥＴＣ（無線） □ ＥＴＣ（カード手渡し） □ 現金 □ 会社員・団体職員・公務員 □ 経営者・役員 □ 自営業 □ 家事従事者 □ パート・アルバイト □ 学生 □ 無職 □ その他その他を選んだ方のみご記入ください。 R140925 広島高速道路モニター応募用紙 (2/2) 用紙サイズ・A4 すべての項目について、ご記入または選択してください。 □ 表記の箇所は、チェック □ してください。広島高速道路について次の７つの中から関心の高いテーマをお選びいただき、それに関する建設的なご意見・提言をお聞かせください。テーマ □ 情報・標識・看板・道路情報板 □ 交通安全 □ 工事 □ 道路構造 □ 料金・料金制度 □ 料金所サービス □ 広報・ＰＲ 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300 315 330 345 360 375 広島高速道路モニターの募集を何で知りましたか。 □ 広島高速道路公社ホームページ □ ひろしま市民と市政 □ 広島市ホームページ □ その他その他を選んだ方のみご記入ください。 R140925