西尾市民病院 院内感染対策指針 １．院内感染対策の目的 院内感染の予防、集団院内感染発生時の迅速・的確な対処法などを示し、適切 かつ安全な医療を提供すると同時に、医療従事者の健康と安全を守ることを目的 とし、ここに院内感染対策指針を定める。 ２．院内感染対策に関する基本的な考え方 医療機関においては感染症の患者と、感染症に罹患しやすい患者とが同時に存 在している事を前提に、医療サービスを行う際に必然的に起こりうる患者・職員 自身への感染リスクを最小化するために、 「 標 準 予 防 策 」＊ の 観 点 に 基 づ い た 医 療 を提供する。感染拡大の恐れがある感染症の患者に対しては標準予防策に併せて 「感染経路別予防策」を実践して感染拡大を防止する。 ひとたび感染拡大が起こった場合には、その原因を速やかに究明して、制圧、 早期に終息させる為に、病院全体として包括的に院内感染対策を行う事を基本と する。 また、保健所および地域の医療機関や福祉、介護施設などと地域連携を図り感 染対策を推進する。 ＊血液など体液や排泄物、傷のある皮膚等は、すべて感染性病原体を含んでいる ものとして対応する予防策 ３．院内感染対策のための組織 １ ） 院 内 感 染 対 策 委 員 会 （ ICC： Infection Control Committee) 感染対策の中心的役割を担う委員会。 ２ ） 院 内 感 染 対 策 チ ー ム （ I C T ： I n f e c t i o n C o n t r o l Te a m ) 院 内 感 染 対 策 委 員 会 の 下 部 組 織 と し て 、院 内 感 染 対 策 の 実 務 を 担 当 す る チ ー ム 。 ３）看護部感染対策委員（リンクナース委員） 看護部の感染対策の実務担当者。 （ １ ） 院 内 感 染 対 策 委 員 会 （ ICC） 院内の感染対策に関わる問題事項を検討し、議案を決定する委員会である。 病 院 長 ・ 医 師 （ I C D : I n f e c t i o n C o n t r o l D o c t o r を 含 む ）、 事 務 部 長 ・ 看 護 部 長 ・ 薬剤部長及び院内各部門の代表者より構成される。 委員会の所掌事項 ① 院内感染防止のための調査、原因分析及び改善策に関すること。 ② 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。 ③ 感染防止教育及び指導に関する事。 ④ 地域連携感染対策に関する事。 ⑤ その他院内感染に関すること。 （ ２ ） 院 内 感 染 対 策 チ ー ム （ ICT） 院内感染対策において、具体的な感染対策活動を計画・立案・実施するチーム である。アウトブレイク時など随時、病院長に報告するとともに、迅速に感染対 策を立案し、活動に当たる。 院 内 感 染 対 策 委 員 長 ・ 医 師 （ I C D を 含 む ）・ 看 護 師 （ I C N : I n f e c t i o n C o n t r o l N u r s e ）・ 臨 床 検 査 技 師 ・ 薬 剤 師 ・ 事 務 員 よ り 構 成 す る 。 主な業務内容 ① 院 内 巡 視 に 関 す る 事 （ I C C ・ I C T ラ ウ ン ド ）。 ② 感染に関する情報の収集、調査、分析及び対応に関する事。 ③ アウトブレイク発生時の対応に関する事。 ④ 感染に関するコンサルテーションに関する事。 ⑤ 院内感染対策マニュアルの作成・改訂に関する事。 ⑥ 感染対策教育・啓発、情報提供に関する事。 ⑦ 地域連携感染対策に関する事 ⑧ その他感染対策の実践活動に関する事。 （３）看護部感染対策委員（リンクナース委員） 院 内 感 染 対 策 を 実 践 す る た め の 看 護 部 の 組 織 で あ る 。臨 床 現 場 で の 感 染 対 策 の 問 題点を抽出し、検討・改善をしていく役割を担う。 ４．院内感染対策のための職員研修に関する基本方針 院内感染対策に関する職員の知識・技術の向上を図り、病院感染対策の周知徹 底を図る為に、全職員を対象に年 2 回以上の研修会を開催する。また、新規採用 者、中途採用者に対しては別途教育研修を実施する。 ５．感染症の発生状況の報告に関する基本方針 院内で発生した感染症の発生状況や原因に関する情報や病院外からの持ち込み 感 染 症 の 情 報 を 、 ICT に 継 続 的 か つ 組 織 的 に 収 集 で き る よ う 報 告 体 制 を 敷 く 。 収集された情報は速やかに分析・検討し、評価内容をフィードバックできる体制 と す る 。院 内 感 染 発 生 状 況 は IC T 会 議 で 検 討 し 、院 内 感 染 対 策 委 員 会 に 報 告 す る 。 重大な院内感染が発生した場合は、直ちに院内感染対策委員長より病院長に報 告する。 ６．院内感染発生時の対応に関する基本方針 院内感染発生時には、患者の安全確保を最優先とし、健康被害を最小限にする よう速やかな対応をする。院内感染発生部署に二次感染防止対策ができるよう、 ICT が 迅 速 に 介 入 し 感 染 拡 大 の 制 御 に 向 け た 対 策 を 実 施 す る 。 重 大 な 院 内 感 染 が 発 生 し た 場 合 は 、直 ち に I C T 会 議 を 開 催 し 、原 因 の 究 明 と 感 染対策について協議し、緊急院内感染対策委員会を招集する。必要に応じて外部 の専門家を招いて感染制御の助言と指導を受ける。感染対策の実施状況は院内感 染対策委員会を通じて、全職員に周知をする。また、感染症の予防および感染症 の患者に対する医療に関する法律に規定される診断及び届出の手続きについて、 担当医師に助言・指導をする。 特定の感染症の院内集団発生を検知した場合は、保健所、国立感染症研究所、 地域連携病院等と連携を取って対応する。 ７．院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針 本 指 針 は 院 内 LAN に て 全 職 員 が 閲 覧 で き る 。 ま た 、 病 院 ホ ー ム ペ ー ジ に お い て一般公開し閲覧できるものとする。 ８．院内感染対策推進のために必要なその他の基本方針 院 内 感 染 対 策 委 員 会 は 院 内 L AN 及 び 当 該 部 署 に 文 書 に て 配 置 さ れ て い る 院 内 感染対策マニュアルで院内感染対策を周知させる。また、院内感染対策マニュア ルは科学的根拠や根拠法令等、最新の知見に対応するように適宜、改訂をする。 職員は自身の院内感染並びに職員を介した院内感染の発生の防止のために、自 身の健康管理に留意し、定期健康診断の受診、就職時には主要なウイルス感染症 の抗体獲得に努める。 また、地域の医療関係機関との連携を推進し、感染対策等についてのカンファ レンス等を実施し地域連携病院の感染対策の向上に努める。また、地域の医療機 関や福祉、介護施設などに感染対策研修会等の公開をし、地域の感染対策に寄与 する。 平 成 19 年 10 月 1 日 作 成 平 成 22 年 5 月 10 日 改 訂 平 成 24 年 6 月 4 日 改 訂 平 成 27 年 7 月 7 日 改 訂
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