<受付Ｎｏ> ＰＣ リペアセンター 修理依頼書 ★保証期間内の修理に関しましては、保証書の原本をお送りください。保証書が無い場合は有料となります。 (太枠のみご記入ください） （フリガナ） でお囲みください お客様名 部署名 様 保証期間 内 ・ 外 保証書 ご購入日 ＴＥＬ ご担当者 お取引先 ＦＡＸ 内線 見積書 ご住所 年 有 ・ 無 月 大塚商会（ ）販売課 ・ それ以外 要 ・ 不要 お引取方法 引取便 ・ 宅配便 ・ お持込 お引渡方法 引取便 ・ 宅配便 ・ お持込 障害状況（現象をできるだけ詳しくご記入願います） ﾒｰｶｰ名 機種名 製造番号 外装状況 ｷｽﾞ・へこみ等… 有 ・ 無 （詳細） 付属品 □保証書 □取扱説明書 □ACｹｰﾌﾞﾙ □給紙ｶｾｯﾄ 故障内容 発生頻度… 常時・時々・１回だけ・時間が経つと □マウス □ＩＦｹｰﾌﾞﾙ □ACｱﾀﾞﾌﾟﾀ □化粧箱 □キーボード □ﾄﾅｰ・ｲﾝｸ □ＰＣカード □その他（ ） 「ID・ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ」をかけているお客様は、動作確認に必要となりますのでご記入下さい。 パスワード：ＢＩＯＳ パスワード：ＯＳ または、修理に出される前に、パスワード解除して頂けるようお願い致します。 なお、ご希望により当社でパスワードを解除(有償)する場合は修理受付窓口に お越し頂き、身分証明書、印鑑などを必要とする場合があります。 ハードディスクの初期化及び損害賠償について ①修理のためにご依頼された対象機器は、記憶装置（ハードディスク等）に記憶されたデータ、プログラム、ならびに設定内容（以下総称して「データ等」といい ます）が存在しないもの（バックアップ・初期化済み）として扱わせて頂くことをご承諾の上で、当社に修理依頼をお願い致します。 ②修理をご依頼された対象機器に関しまして、当社はデータの保証について一切の責任を負いかねます。修理をご依頼される前に、お客様の責任において、 バックアップをお取り頂きますようお願い致します。 ③ハードの損害（破損・盗難・紛失等）補償限度額は、減価償却後の残存価値、又は現在販売されている同等商品価格を上限に賠償致します。 ④修理時に交換しました部品につきましては、ご返却しておりませんのでご了承下さい。 故障機器送付先 ・ リペアセンター < 当社記入欄 > 販売課 株式会社 アルファテクノ 東日本リペアセンタ− 担当者 〒２７５−００２４ 千葉県習志野市茜浜２−１−２ ﾕｰｻﾞｰｺｰﾄﾞ TEL ０４７−４０８−０１００ FAX ０４７−４０８−４８７０ 販・コード 受付者 以下 アルファテクノ記入欄 ＦＡＸ受信日 月 日 所長印 引取り指定 業 者： 月 日 ＡＭ ・ ＰＭ αテクノ着荷予定日 月 日 連絡欄 ※個数口の場合 ＦＡＸ送付枚数を必ず記入 枚／ 枚 《お客様情報について》 上記に記載頂きましたお客様の個人情報は細心の注意をもって管理致します。この情報はお預かりした機器の修理及びアフターサービスの目的以外に使用致 しません。またこの目的のために必要な限度において、お客様の個人情報を当社の業務委託先、配送業者などに開示・預託しますが、個人情報保護等を遵守 させ、適切に管理致しますのでご了承ください。 また、修理の都合上、お預かりいたします機器のハードディスク等にアクセスを行う場合がありますので、ご承知おきください。 お客様ご本人の個人情報について、法令に基づいて開示、訂正、削除をご請求頂けます。その際は下記HPまでアクセスください。 個人情報保護については、当社のＨＰをご覧下さい http://www.pc119.co.jp/privacy.html 修理品をお預かりする際の個人情報について ㈱アルファテクノ 個人情報保護管理者 櫻井 正和 1．ご提供頂いた個人情報は、お預かりした機器の修理及びアフターサービスの目的以外に使用致 しません。また、この目的のために、必要な限度において、お客様の個人情報を当社の業務委 託先や配送業者等に委託しますが、個人情報保護等を遵守させ適切に管理致しますのでご了承 下さい。 2．修理の都合上、お預かりいたします機器のハードディスクにアクセスを行う場合がありますの で、ご承知おき下さい。記憶媒体等のデータは、他のメディアにバックアップしてから当社に 修理依頼をお願い致します。 3．法令に基づく場合を除いて、お客様のご同意なく、第三者への提供は一切致しません。 4．ご自身の判断により、必要な個人情報を提出されない場合、以降の修理及びご請求等に影響が 生じる場合がありますので、予めご了承ください。 （例： 修理に出される前に、必ずパスワード解除して頂けるようお願い致します。） 5．お預かりしました、お客様の個人情報はすべて弊社にて責任を持って適切な廃棄処理処分をさ せて頂きます。 6．弊社が保有するお客様の個人情報について、利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削 除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止（以下、開示等という）を請求することがで きます。お客様ご自身の個人情報の開示等を請求される場合は、下記連絡先にご連絡をお願い いたします。なお、開示等を請求される場合、本人以外への個人情報の漏洩や、本人以外によ る個人情報の書き換え等を防止する為、請求者が本人であることを確認させていただきます。 確認がとれた場合に限り、個人情報の開示等を行うものとします。 7．弊社は、平成 18 年 2 月 2 日付けにて財団法人日本情報処理開発機構（以下 JIPDEC）より 「プライバシーマーク」の認証を取得し ＪＩＳＱ15001 の適用する個人情報保護マネジ メントシステムを運用しています。 ＜個人情報相談窓口＞ ㈱アルファテクノ 個人情報相談窓口 〒275-0024 千葉県習志野市茜浜2-1-2 Tel:047-408-3888 Fax:047-452-4700 e-mail：[email protected] （※個人情報相談窓口は、弊社ホームページにも掲載しております。） 私は、ＰＣ等周辺機器（データー復旧含む）の修理に際し個人情報の取扱いについて説明を受け ました。 上記事項について同意します。 平成 ご署名 年 月 日 印
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