委 受任者 住所 氏名 任 状 北海道札幌市清田区平岡公園東 10 丁目 13 番 1 号 行政書士 米澤和之事務所 行政書士 米澤 和之 私は、家系の確認及び先祖供養のための戸籍調査及び戸籍調査に関する一切の件、並びに 復代理人の選任につき、上記の者を代理人と定め、戸籍謄本、改製原戸籍謄本、除籍謄本、 戸籍附票、住民票（本籍地及び続柄の記載があるもの）及び住民票附票の請求及び受領、並 びに委任状の原本還付請求及び受領の権限を委任します。 平成 年 委任者 月 日 住所 氏名 印 委 受任者 住所 氏名 任 状 北海道札幌市清田区平岡公園東 10 丁目 13 番 1 号 行政書士 米澤和之事務所 行政書士 米澤 和之 私は、家系の確認及び先祖供養のための戸籍調査及び戸籍調査に関する一切の件、並びに 復代理人の選任につき、上記の者を代理人と定め、戸籍謄本、改製原戸籍、除籍謄本、戸籍 附票、住民票（本籍地及び続柄の記載があるもの）及び住民票附票の請求及び受領、並びに 委任状の原本還付請求及び受領の権限を委任します。 平成 年 委任者 月 日 住所 氏名 印 委 記入例 受任者 住所 氏名 任 状 北海道札幌市清田区平岡公園東 10 丁目 13 番 1 号 行政書士 米澤和之事務所 行政書士 米澤 和之 「家系図作成のため」では直系親族以外の者の依頼に応じてくれない 場合があります。ご理解いただきますようお願い致します。 私は、家系の確認及び先祖供養のための戸籍調査及び戸籍調査に関する一切の件、並びに 復代理人の選任につき、上記の者を代理人と定め、戸籍謄本、改製原戸籍謄本、除籍謄本、 戸籍附票、住民票（本籍地及び続柄の記載があるもの）及び住民票附票の請求及び受領、並 びに委任状の原本還付請求及び受領の権限を委任します。 平成 年 委任者 月 日 ← 委任状を作成した年月日のご記入をお願い致します。 住所 ← 自筆でご記入をお願い致します。 氏名 ← 自筆でご記入をお願い致します。 印 認印可・シャチハタ不可です ※ 上下共にご記入をお願い致します。 ※ ご夫婦の系統調査の場合は、ご夫婦それぞれにご用意をお願い致します。 委 受任者 住所 氏名 任 状 北海道札幌市清田区平岡公園東 10 丁目 13 番 1 号 行政書士 米澤和之事務所 行政書士 米澤 和之 私は、家系の確認及び先祖供養のための戸籍調査及び戸籍調査に関する一切の件、並びに 復代理人の選任につき、上記の者を代理人と定め、戸籍謄本、改製原戸籍、除籍謄本、戸籍 附票、住民票（本籍地及び続柄の記載があるもの）及び住民票附票の請求及び受領、並びに 委任状の原本還付請求及び受領の権限を委任します。 平成 年 委任者 月 日 住所 氏名 印
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