荷物一時預かり申込書 受付日時 20 年 月 日 申込 NO： 担当者:_____________________ 氏名 住所 （カナダでの連絡先） 電話番号 住所（日本での連絡先） 電話番号 Ｅメールアドレス お預かり開始日 20＿＿年＿＿月＿＿日 お荷物引き取り予定日 20＿＿年＿＿月＿＿日 荷物の個数 荷物の個数 ＊荷物に番号を必ず記載 ＊変更の場合 予定日： 20＿＿年＿＿月＿＿日 変更受付担当： 受付日＿＿＿年＿＿月＿＿日 ＿＿個 1 個口（目安縦横高さの合計：150cm、重さ 25kg 以内）： ハーフパレット（縦 120cm x 横 100cm x 高さ 100cm） ： 1 パレット（縦 120cm x 横 100cm x 高さ 200cm）： 保険かける 申告価格計： CAD$ 保険 ＿＿パレット ・ 保険をかけない 保険料：$ ＊物品名・申告価格リストの作成が必要です。 お支払い 申込時： 20＿＿年＿＿月＿＿日まで $ 第一延長： 20＿＿年＿＿月＿＿日まで $ 第二延長： 20＿＿年＿＿月＿＿日まで $ VISA、MasterCard、Paypal （店頭お支払いでない場合） 2 週間： $10.00 / 1 ヶ月： $15.00 2 週間： $29.95 / 1 ヶ月： $39.95 2 週間： $39.95 / 1 ヶ月： $59.95 ＊申告価格合計の 5% / 年 担当： 精算日：＿＿＿年＿＿月＿＿日 担当： 精算日：＿＿＿年＿＿月＿＿日 担当： カードナンバー： 精算日：＿＿＿年＿＿月＿＿日 有効期限: / VCC: Paypal Email： 備考 ＊ 上記料金は全てカナダドルです。GST もしくは GST と PST が加算されます。 1. お荷物引き取り来店の際は、３日前に一度ご連絡をください。配達（転送）のご依頼の場合も、できるだけ早くご連絡をください（３日前までに）。 2. 保険に加入されない場合、事故等によるお荷物の破損等の責任は、弊社では負いかねます。 3. 未払いの預かり期間が１ヶ月経過した場合、荷物は、QIC 側で破棄処分をすることに同意します。 ＊ お預け期間終了から１ヶ月を過ぎても、お客様から連絡がない場合。 ＊ お預け期間終了から１ヶ月を過ぎても、荷物を取りに来られない場合、もしくは、転送（配達）依頼もない場合。 ＊ QIC にお預け後、料金の支払いが確認ができず、代替の支払い方法もなく、一ヶ月が経過した場合。 上記内容に同意いただけました らご署名ください。 ※担当者へ： 署名 ＊ 上記に漏れがないか再度確認して下さい。記入後は一覧表にも記入を忘れずに。 ＊ 保険加入者へは、損害保険内容の説明を。 （例： 補償請求時に、該当する物品の購入額日時並びに額を証明するレシートが必要） お客様お荷物受け取り確認 ＊ID で本人確認することもありますので パスポートまたは免許証をご用意ください。 お客様署名 20＿＿年＿＿月＿＿日 QIC 担当者名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＊要本人確認 QIC ENTERPRISES 5317 LANE STREET, BURNABY, BC V5H 2H4 TEL:604-685-7119
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