平成２７年度 朝霞地区一部事務組合 埼玉県南西部消防本部 職員採用試験 受験申込書 写 真 ４㎝×３㎝ 受験番号（記入不要） 性 ふりがな 氏 別 生 年 月 日 年 齢 名 男 ・ 女 年 平成 月 日 ローマ字 住所及び連絡先 現住所 〒 ＴＥＬ 受験票・合格通知書等の送付先（現住所と同じ場合は記入不要） 〒 緊急連絡時の電話番号① ＴＥＬ 【携帯・勤務先・実家・その他（ ＴＥＬ 緊急連絡時の電話番号② ＴＥＬ 【携帯・勤務先・実家・その他（ ）】 学 高等学校 科 短大・高専 専門学校 科 歴 大学 学部 職 歴（ 自営含む） 大学院 勤 務 学科 研究科 先 専攻 免許・資格 Ｈ 年 取 そ の 他 の 免許・資格等 Ｈ 身体的条件 左 年 力（矯正視力含む） 右 月 Ｈ 年 月 Ｈ 年 月 入学 Ｈ 年 月 卒 ・ 卒見込 Ｈ 年 月 入学 Ｈ 年 月 卒 ・ 卒見込 Ｈ 年 月 入学 Ｈ 年 月 卒 ・ 卒見込 両 眼 年 月 年 月 から Ｈ 年 月 まで Ｈ 年 月 から Ｈ 年 月 まで 取 得 取得見込 取 得 Ｈ ・ 年 取 その他 Ｈ 聴 年 得 取得見込 月 得 色神（色覚） 正常 卒 ・ 卒見込 Ｈ 取得見込 月 入学 在 職 期 間 取得見込 月 取 Ｈ 視 年 職 務 内 容 救急救命士免許 ）】 Ｈ 月 得 取得見込 力 左 右 正常 ・ その他 正常 ・ その他 私は、平成２７年度朝霞地区一部事務組合埼玉県南西部消防本部職員採用試験案内の記載内容を了承の上、同 試験を受験したいので申し込みます。 なお、私は、試験案内に掲げる受験資格を全て満たしており、地方公務員法第１６条に規定する欠格事項にも 該当しておりません。 また、この申込書の記載内容は、全て事実と相違ありません。 平成 （注１） （注２） 年 月 (申込書記入日) 日 記入例をよく読んでから記入してください。 裏面も忘れずに記入してください。 氏名 （自署） ※ 記入不要 持・郵 □返信用封筒（切手貼付）×２ □写真 □卒業・成績証明 □救命士免許 □住民票写し 当消防本部を志望する理由と自己ＰＲについて下記の欄に記入して 氏名 ◆ 当消防本部を志望する理由 ◆自己ＰＲ（アピールしたいことを自由に記入してください。）
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