出題：菅一能

クイズ症例 8
出題：菅一能
症例：60 歳代、女性。
毎年受けている健診で胸部異常影を指摘され、胸部 CT で右下葉に径 29mm の軽度に分
葉状の結節を認め、F-18 FDG PET/CT 検査が行なわれた。血液生化学検査に特記すべきこ
となし。FDG PET/CT、造影 CT 像、肺血流 SPECT/CT 融合像を提示する。
問題：次のうち考えられる肺疾患として考えられるものを２つ選べ。
⑴ 肺動静脈瘻
⑵ 肺内分画症
⑶ 肺癌（高分化型腺癌）
⑷ 肺カルチノイド
⑸ 硬化性血管腫
図 1 単純 CT で右下葉 S10 域に辺縁分葉状の結節影を認める（矢印）。提示していないが、造影 CT では、本結節
に下行大動脈から流入する異常動脈が認められた。
図 2 FDG PET/CT で、右下葉 S10 域の腫瘤に FDG 集積は見られない（左図；矢印）
。肺血流 SPECT/CT では、
高圧系の体循環からの血流流入（左左短絡）による駆血効果により、腫瘤近傍の肺で広範囲に肺動脈血流の
低下が見られる（右図；矢印）。
セントヒル病院放射線科
解　答：（1）肺動静脈瘻と（2）肺内肺分画症（肺底区動脈大動脈起始症）
解　説：単純 CT で右下葉 S10 域に辺縁分葉
状の結節影を認め（図１）
、FDG PET/CT で
は FDG 集積を認めない（図 2）
。造影 CT では、
本結節に下行大動脈から流入する異常動脈を
認める。肺血流 SPECT/CT 融合像では病変
部近傍で広範囲に肺動脈血流の低下が見ら
れ、高圧系の体循環からの血流流入（左左短
絡）による駆血効果による肺動脈血流の低下
が考えられる（図２）
。VATS（video-assisted
thoracic surgery）により、肺内肺分画症（肺
底区動脈大動脈起始症）が確認され右肺
S9+10 切除術が行なわれ、肺に粘液貯留部あ
るも局所的な肺炎像は認めなかった。他に、
CT で、左肺に造影効果のある肺動脈と静脈
の連結した特徴のある像を示す肺動静脈瘻を
認め、肺血流シンチグラフィ全身像から算出
した右左短絡率は 12.4％であった。肺血流
SPECT/CT 融合像では、盗塁現象による肺
動静脈瘻周囲肺の肺動脈血流欠損を認めた。
肺分画症は、「正常肺と気管支の交通のな
い隔絶された肺様組織で、大動脈系から分岐
した異常動脈により血液の供給をうけている
Pryce 1 型で、
もの」と定義される（1）。本例は、
異常動脈が正常肺組織を灌流し分画肺を認め
ない「肺底区動脈大動脈起始症」に分類され
る。肺葉内肺分画症（全症例の約 75％）は、
分画肺が正常肺と同じ肺胸膜に覆われている
ものであり、50％以上の症例が 20 歳以上で
診断される。これに対し、
肺葉外肺分画症（全
症例の約 25％）は、分画肺が正常肺の外に
あり独自の肺胸膜に覆われている。肺葉内肺
分画症の約 95 ％は下葉に認め、左側が約
60％と優位である。肺分画症は、胸部 X 線写
真では、比較的辺縁明瞭な結節影、腫瘤影、
索状影、スリガラス影、浸潤影、気管支拡張
性陰影、嚢胞状陰影などの多彩な異常影を呈
する（1）。診断は、胸部造影 CT、血管造影で
大動脈から直接分岐する異常動脈を同定する
ことで確立される。還流静脈は、肺葉内肺分
画症では大多数が肺静脈、肺葉外肺分画症で
は奇静脈などの大循環系に還流する。鑑別診
断では、肺炎（市中肺炎，結核含む）
、肺化
膿症、気管支拡張症、肺癌、肺動静脈痩、縦
隔腫瘍などが挙げられるが、本例のように感
染巣を合併していない例では FDG 集積は見
られず、鑑別の一助となる。但し、感染巣や
悪性病変を合併した例では FDG 集積陽製と
なる可能性があり注意が必要である。治療は、
肺分画症では高率に感染症を合併；するため
正答率　40.0％
外科的切除術が原則とされ、近年では VATS
が行われることが多い。肺分画症の診断は、
肺底部背側に結節・腫瘤・嚢胞・気管支拡張
などを見たら疑うことが大事である。比較的
大きな腫瘤影で FDG 集積が欠しい病変とし
ては、高分化肺癌、肺胞上皮癌、粘液基質の
悪性病変（粘液産生乳癌転移 etc）、腎癌転移、
硬化性血管腫、カルチノイド、アミロイド結
節などの報告があるが、肺分画症もその１つ
となる。肺血流 SPECT/CT 融合像は、肺分
画症では左左短絡の駆血効果による肺動脈血
流への影響を把握し、肺動静脈瘻では盗塁現
象による肺動脈血流への影響を把握するのに
有用である（2）。
参考文献　1．Abbey P, et al. Imaging in bronchopulmonary
sequestration. J Med Imaging Radiat Oncol.
2009;53:22-31.
2．Suga K, et al. Steal phenomenon-induced lung
perfusion defects in pulmonary arteriovenous
fistulas: assessment with automated perfusion
SPECT-CT fusion images. Nucl Med Commun.
2010;31:821-829.

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