（様式１） 平成 さぬき市長 大山茂樹 年 月 日 様 所 在 地 法人等名称 代 表 者 名 ㊞ 参加申込書 このことについて、プロポーザルへの参加を申し込みます。 記 １ 業務名 ２ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ さぬき市固定資産台帳整備業務及びさぬき市公共施設等総合管理計画策定支援 業務 提出書類（添付書類） 参加申込書（本紙） 会社概要（任意様式） 登記簿謄本（写し） 業務実績書（様式５） 業務実施体制（任意様式） 誓約書（様式６） 国税及び地方税に未納がないことを証する書類 【担当者連絡先】 法人等名称 担当部署 担 電 当 者（役職・氏名） 話 電子メール （様式２） 平成 さぬき市長 大山茂樹 年 月 日 様 所 在 地 法人等名称 代 表 者 名 ㊞ 参加辞退届 このことについて、プロポーザルへの参加を辞退します。 記 １ 業務名 さぬき市固定資産台帳整備業務及びさぬき市公共施設等総合管理計画策定支援 業務 【担当者連絡先】 法人等名称 担当部署 担 電 当 者（役職・氏名） 話 電子メール （様式３） 平成 さぬき市長 大山茂樹 年 月 日 様 所 在 地 法人等名称 代 表 者 名 ㊞ 質問に対する責任者名 電話番号 電子メール 質問書 このことについて、下記のとおり質問事項を提出します。 記 １ 業務名 さぬき市固定資産台帳整備業務及びさぬき市公共施設等総合管理計画策定支援 業務 ２ 質問事項 （様式４） 平成 さぬき市長 大山茂樹 年 月 日 様 所 在 地 法人等名称 代 表 者 名 ㊞ 企画提案書 このことについて、下記のとおり企画提案書等を提出します。 記 １ ２ 業務名 さぬき市固定資産台帳整備業務及びさぬき市公共施設等総合管理計画策定支援 業務 提出資料（添付書類） ① 企画提案書表紙（本紙） ② 企画提案書（任意様式） ③ 業務参考見積書（任意様式） 【担当者連絡先】 法人等名称 担当部署 担 電 当 者（役職・氏名） 話 電子メール （様式５） 業務実績書 法人等名称 業 務 事業名（期間） 実 績 発注者 種 別 概 要 発注者 種別 事業名（期間） 発注者 種別 事業名（期間） 発注者 種別 事業名（期間） 発注者 種別 概 事業名（期間） 要 概 要 概 要 概 要 ※ 業務実績は、５件まで記載ください。 ※ 「種別」欄には、「同種」又は「類似」の別を記入すること。 （様式６） 平成 誓 さぬき市長 大山茂樹 約 年 月 日 書 様 所在地 法人等名称 代表者名 印 ○ さぬき市固定資産台帳整備業務委託 及び さぬき市公共施設等総合管理計画策定支援業務 委託の参加申込みにあたり、次の欠格条項のいずれにも該当しないことを誓約します。 なお、この誓約に反したことにより、当方がいかなる不利益を被っても異議はありません。 １．地方自治法施行令第 167 条の 4 の規定により、一般競争入札の参加資格を有しない者 ２．国、公社・公団及びさぬき市を含む地方公共団体において、指名停止期間中である者 ３．会社更生法に基づく更生手続開始の申立て、民事再生法に基づく再生手続開始の申立て又は破 産法に基づく破産手続開始の申立てがなされている者 ４．国税及び地方税を滞納している者 ５．代表一般役員(受注者の代表役員等(受注者が個人である場合にはその者を、受注者が法人であ る場合には代表権を有する役員(代表権を有すると認めるべき肩書を付した役員を含む。)をい う。)、一般役員等(法人の役員(執行役員を含む。)又はその支店若しくは営業所(常時工事の請負 契約を締結する事務所をいう。)を代表する者(代表役員等に含まれる場合を除く。)をいう。)又は 経営に事実上参加している者をいう。以下同じ。)が暴力団関係者(暴力団員による不当な行為の 防止等に関する法律第 2 条第 6 号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)又は暴力団員 以外の者で同条第 2 号に規定する暴力団(以下「暴力団」という。)と関係を持ちながら、その組 織の威力を背景として同条第 1 号に規定する暴力的不法行為等を行うもの若しくは暴力団に資金 等を供給すること等によりその組織の維持及び運営に協力し、若しくは関与するものをいう。以 下同じ。)である。 ６．代表一般役員等が、業務に関し、自社、自己若しくは第三者の不正な財産上の利益を図るため 又は第三者に債務の履行を強要し、若しくは損害を加えるため、暴力団又は暴力団関係者を利用 している。 ７．代表一般役員等が、暴力団又は暴力団関係者に対して、名目のいかんを問わず、金銭、物品そ の他の財産上の利益を与え、又は便宜を供与している。 ８．代表一般役員等が、暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有している。 ９．契約等の相手方が５から８までのいずれかに該当する者であることを知りながら、当該者と下 請契約又は資材等の購入契約を締結する等当該者を利用している。 10．暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 32 条第 1 項各号に掲げる者である。
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