有料老人ホームカナン入居申込書 - 住宅型有料老人ホームカナン

有料老人ホームカナン入居申込書
利用者氏名性別フリガナ生年月日年齢歳利用者住所〒－家族氏名続柄フリガナ連絡先年齢自宅携帯歳住所〒－要介護状態区分要介護介護保険証有効期間平成年月日から居宅介護支援事業所担当ケアマネージャー平成年月日まで現在の居所自宅・施設・病院かかりつけ医服薬病名 □有 □無身体及び精神状況（わかる範囲で該当するものに○をして下さい）自立・一部解除・全介助移動特記及び留意事項(具体的に) 方法つたい歩き・杖・歩行器・車イス(自走可・自走不可) 自立・一部介助・全介助食事義歯／上・下・なし器具／箸・スプーン・フォーク種類／普通食・お粥・きざみ・流動食・特別食 kcal 排泄自立・一部介助・全介助トイレ・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ・尿器・ﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂ・パット・オムツ自立・一部介助・全介助入浴介助浴・特別浴自立・一部介助・全介助着替え整容患側（右・左・上肢・下肢）自立・一部介助・全介助洗面・髪をとく・ひげそり・爪きり・義歯手入れ認知症 □有 □無症状・問題行動等言語褥瘡 □有 □無正常・やや障害あり・発言不可能聴力 □正常 □聞こえにくい □難聴 (補聴器 □有 □無) 視力 □正常 □見えにくい □全盲麻痺 □有□無 □右□左□上肢□下肢＊申込書は本契約ではありません

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