（別記様式１） 道の駅にちなん出荷者協議会加入申込書 道の駅にちなん出荷者協議会長 様 道の駅にちなん出荷者協議会規約を遵守することを誓約し、次のとおり出荷者協議会の加入を申 し込みいたします。 平成 年 月 日 登録NO. ふりがな 法人・団体名 お 申 込 者 ※代表者名を下記にご記入ください ふりがな 個人名 （代表者名） 〒689ご住所 ご 連 絡 先 メ ー ル 配 信 受 取 先 固定電話 FAX 携帯電話 日南町 番地 ０８５９－ － ０８５９－ － － － ※担当者（ ） @docomo.ne.jp（ドコモ） 携帯電話 アドレス PCアドレス 協議会からの情報をメールで受け取ることができます。 既に仮申込みを提出いただいた方は、提出不要です。 @ezweb.ne.jp（au） @softbank.ne.jp（ソフトバンク） @ @ ◎出荷予定の農林産物や加工品、手芸品について教えてください。(ウラ面) 野 果 肉 魚 加 道の駅にちなん 日野川の郷 生産出荷予定申告書 平成28年4月分～平成29年3月分 会員番号 会員名 ※出荷単位は、出荷要領（案）を参考にしてください。 商品 （小分類） 商品名 例）ピーマン 京波 例）木工品 キーホルダー 出荷単位 年間集荷量 250g入り 100パック 1個 ３5個 4 月 5 5 月 6 月 5 平成28年度 7 8 9 月 月 月 10 月 30 20 20 5 30 5 11 月 12 月 平成29年度 1 2 3 月 月 月 5 5 5
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