問診票月日フリガナ生年月日才お名前 M/T/S/H 年月日ご住所電話番号問１：今日はどのような症状で来院されましたか？問２：今までに次の病気にかかったことはありますか？１；喘息２；じんましんなどのアレルギー疾患６；肝臓病７；糖尿病８；異常体質３；心臓病４；高血圧５；腎疾患９；その他(病名 ) 問３：今までに手術を受けたことはありますか？あるない（手術の内容をご記入ください）問４：今までに注射・薬・ぬり薬・点眼薬・その他の薬で何か異常（局部が赤く腫れたり、発疹ができたり気分が悪くなったり、ショックになったりすること）が起こったことはありますか？ある（薬品名問５：今までに）ないたこかに鯖卵牛乳わからないその他の食べ物でじんましんや腹痛、下痢を起こしたことはありますか？ある（食品名）ないわからない問６：けいれんを起こしやすい体質ですか？はいいいえわからない問７：ご家族でアレルギー体質やアレルギー疾患があると言われた方がいらっしゃいますか？はいいいえわからない問８：タバコは吸いますか？はい（１日平均本）いいえ問９：ご家族で重大な病気や慢性の病気にかかった方がいらっしゃいますか？はいいいえわからない（病名がわかりましたら記入してください）問１０：現在妊娠してますか？はいいいえわからないありがとうございました。三倉医院印刷して来院時に受け付けにお出し下さい。 044(854)2525 火曜日午後、水曜日、祝日休診