南湖建設機械講習所高所作業車技能講習受講申込書

※整理NO
様式第4（受講申込書）
南湖建設機械講習所
高所作業車技能講習受講申込書
(ふりがな）
氏　名
㊞
受
講
本籍（又は国籍）
者
に
（〒　－　）
関
す
住　所
る
事
項
昭和
・年　月　日生
平成
都　道　府　県
会　社　名
TEL　（　）
TEL（　）
勤務先住所
12時間ｺｰｽ
1.　移動式クレーン運転士免許
2.　小型移動式クレーン運転技能講習修了証
1.　普通自動車運転免許
一
部
免
除
2.　フォークリフト運転技能講習修了証
14時間ｺｰｽ
3.　車両系建設機械（整地・運搬）運転技能講習
4.　車両系建設機械（解体用）運転技能講習
5.　車両系建設機械（基礎工事用）運転技能講習
6.　不整地運搬車運転技能講習
17時間ｺｰｽ
講
習
に
関
す
る
事
項
1.　普通自動車免許　なし　（免無学科日　）　12時間ｺｰｽ　・　14時間ｺｰｽ　・　17時間ｺｰｽ　[学科　時間　/　実技　時間]
講習内容
受講料納入方法現金　・　書留　・　振込　受講料（　円）　収納印
講習期間　平成　年　月　日　～平成　年　月　日
※講習に関する事項は記入しないで下さい
身分証・資格証貼付け
証明写真

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