様式第4（受講申込書） ※整理NO 南湖建設機械講習所 各種特別教育受講申込書 (ふりがな） 氏 名 受 講 者 に 関 す る 事 項 ㊞ 都 道 府 県 本籍（又は国籍） ① 13ｈ 小型車両系建設機械（3ﾄﾝ未満） ② 10ｈ 締固め（ローラー） ③ 7ｈ ④ 10ｈ 巻上げ機（ウィンチ） ⑤ 16ｈ 伐木作業安全業務（チェンソー 大径木） ⑥ 6ｈ ⑦ 13ｈ 穴掘建柱車（3ﾄﾝ未満） ⑧ 7ｈ 昭和 ・ 平成 除染等業務作業（従事者用） 刈払い機 ロープ高所作業 年 月 日生 TEL （ ） （〒 － ） 住 所 TEL（ ） 会 社 名 勤務先住所 運転免許証 ・ 住民票 ・ 保険証 ・ 住基カード ・ 他（ ） 身分証 講 習 に 関 す る 事 項 6時間 ・ 7時間 ・ 9時間 ・ 10時間 ・ 13時間 ・ 16時間 講習内容 [学科 時間 / 実技 時間] 受講料納入方法 現金 ・ 書留 ・ 振込 受講料（ 円） 収納印 講習期間 平成 年 月 日 ～平成 年 月 日 ※講習に関する事項は記入しないで下さい 身分証・資格証貼付け
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