AED廃棄連絡（PDF）

AED廃棄連絡
資料No：AED25‐05‐07
以下のように設置していたAEDを廃棄（予定）いたします。
1 報告日
年
月
日
2 廃棄（予定含）年月日
年
月
日
3 廃棄（予定含）AEDの情報
メーカー名
機種名（型式）
製造番号
4 設置者の情報
設置施設名
設置管理者名
住所
電話番号
5 設置場所の情報
□　設置者情報と同じ　（☑記載で以下の記載は不要）
設置場所
住所
電話番号
6 備考
注意点
(1)　不明な点がありましたら、AED製造販売業者もしくは購入店へお問い合わせください
(2)　製造番号はS/N（Serial Number）、シリアル番号と表記されているAEDもあります
(3)　複数台を廃棄し書ききれない場合、「廃棄AEDの情報」欄に“リスト添付”と記載してをリストを添付ください

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