ERI‐評第 1 号様式平成性指定性能評価機関日本 ERI 株式会社能評価申請年月日書御中申請者会社名印代表者名所在地電話建築基準法下記について、建築基準法施行令第条第項第号の規定に基づく認定に係わる性能評価を受けたいので、次の通り申請します。申請にあたっては、日本 E R I 株式会社性能評価業務約款及び同性能評価業務規定を遵守します。また、この申請書及び添付図書の記載の事項は、事実に相違ありません。記性能評価区分種別 1．超高層建築物構造種別 1．コンクリート構造 2．鋼構造（鉄骨鉄筋コンクリート構造含む） 3．木質構造 4．その他（）構造形式 1．耐震構造区分 Ⅰ．個別建築物その他の性能評価・評定等 2．超高層建築物以外の建築物 2．免震構造 3．工作物（） 3．制震構造新規・変更（既評価番号：なし・あり（委員会名：））件名性能評価を受けようとする建築物等の名称承諾印及び承諾日会社名：連絡先所在地：〒部課名：ﾌﾘｶﾞﾅ役職名及び担当者名：電話： FAX： ※ E-Mail：評価手数料請求先 ※ 手数料額 (会社名のみ記入) (非課税) 請求書送付先 (連絡先と違う場合は住所担当者名も記入のこと) 確認検査機関日本 ERI㈱本社，( )支店・特定行政庁・その他機関評定完了後の案件情報の開示諾否（別添：「情報開示のお願い」をご覧下さい） ①申請者が法人の場合には、代表者の役職及び氏名もあわせて記載して下さい。 ②件名に「～工事」は使用しないで下さい。 ③※印のある欄は記入しないで下さい。 □ 諾・ □ 未定否申込件事項名会社名申請者代表者所在地設計者一般：構造：評価申込理由既評価状況（類似案件等）建築場所案件概要用途面積建築面積：㎡延べ面積：㎡高さ建築物高さ：ｍ軒の高さ：ｍ階数地上：特定天井なし・【構造上の特徴及び構造設計方針】【代表位置の伏図・軸組図】階地下：あり（検証ルート：階塔屋：階）