ヒヤリハット及び介護事故報告について

契約
平成 27 年 11 月 16 日
サンリッチ伊東
ヒヤリハット及び介護事故報告について
サンリッチ伊東では、介護事故予防及び介護事故再発防止のために、各部署のスタッフからヒヤリとし
た介護内容及び介護事故につながってしまったことなどを迅速に報告させています。そして、これらの報
告書を各スタッフが共有し、介護事故防止に役立てております。今回は、平成 26 年 10 月 1 日から平成 27
年 9 月 30 日の間において報告されたヒヤリハットの内容(6 件)及び介護事故の内容(14 件)の一部を開示さ
せていただきます。なお、報告件数は合計 20 件ありました。
◆ヒヤリハット報告
◇介護事故
[平成 27 年 2 月 17 日]
[平成 26 年 10 月 4 日]
歩行器を利用して居室から出てきた入居者の方が
爪切り介助の際、少々皮膚が切れてしまった。
バランスを崩した。直ぐ傍にいた介護職員が支え
⇒ (改善)
ようとしたが、先に介護職員が倒れ、入居者の方
爪の状況にあわせて爪切りやニッパーを使い分けて
は介護職員の身体の上に横たわってしまった。
対応していくことにしました。
⇒ (改善)
[平成 26 年 11 月 29 日]
左足のシューズが脱げていたためにバランスを崩
シルバーカーで歩行中に転倒し頭部を打撲した。
したと思われる。居室から出るときには介助をさ
⇒ (改善)
せていただくことを説明し承諾を得ました。より
歩行が不安定なために自立歩行は危険であると判断
安全な状態で歩行器を使用出来るよう支援してい
しました。直ちにセンサーマットを設置して介護職
くことにしました。
員が迅速に対応できるようにしました。
[平成 27 年 3 月 5 日]
[平成 27 年 1 月 23 日]
入居者の方が車いすから食堂テーブルの椅子へ移
同室の奥様より主人が転倒したとの緊急コールがあ
るために、介護職員が介助のために車いすを引き
り、直ぐに介護職員が訪室したところ、トイレ脇で
下げたところ、バランスをくずされてしまった。
横になっていた。
直ぐに身体を支えたため、転倒はなかった。
⇒ (改善)
⇒ (改善)
日々トイレ介助を行っていたが、今回は１人でトイ
この入居者の方はいつも一人で移乗できていたの
レを使用して転倒した。奥様に遠慮せず介護職員を
で今回も見守り支援を行った。今後は、過信せず
呼んでほしいことをお願いし、センサーマットの設
にその日の体調にあわせて介助を行っていくこと
置も検討していくにしました。
にしました。
[平成 23 年 5 月 23 日]
[平成 27 年 8 月 13 日]
緊急コールがあり、訪室すると転倒されていた。
入浴誘導時に、入居者の方に声掛けを行っていた
⇒ (改善)
ところ、別の入居者の方が車椅子より滑落された。
車椅子からベットへ移る際、車椅子にブレーキがか
⇒ (改善)
かっていなかったために転倒したと思われる。ブレ
車いすにブレーキがかかっていなかったことが分
ーキの認識を持っていただけるよう、継続して説明
かりました。必ずブレーキ確認を怠らないよう周
していくことにしました。
知徹底を図りました。
[平成 27 年 8 月 31 日]
歩行訓練中に転倒してしまった。
⇒ (改善)
必ず職員が前後に付いて訓練するようにしました。
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