育児休業取得証明書
茨城町長 殿
〔事業所記入欄〕
住　所
茨城町
氏　名
勤務形態
雇用契約期間
（期間の定めがある場合）
該当するものに○をつけてください
正社員　・　契約（派遣）社員　・　パート　・　その他（　）
平成　年　月　日から平成　年　月　日　更新予定 【 有 ・無 】
産休期間
平成　年　月　日から平成　年　月　日
育児休業期間
平成　年　月　日から平成　年　月　日
復帰予定日
平成　年　月　日
当社において、上記のとおり育児休業を取得していることを証明します。
平成　年　月　日
証明者　事業所名
所在地
代表者名
印
電話番号
記入者（所属）
（氏名）
※証明日未記入・代表者印が無いものは無効です。
児童名
保育者記入欄
生年月日
施設名

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