静岡市妊娠高血圧症候群等療養援護費支給要綱 （趣旨） 第１条 静岡市は、妊娠高血圧症候群、糖尿病、貧血、産科出血又は心疾患（以下「妊娠高血 圧症候群等」という。 ）にり患している妊産婦（妊娠中又は出産後10日以内の女子をいう。 以下同じ。 ）の妊娠又は出産に伴う死亡及び後遺障害を抑制するとともに、未熟児及び心身 障害児の発生の抑制を図るため、静岡市母子保健法施行細則（平成15年静岡市規則第133号） 第７条の規定に基づき当該妊産婦に療養援護費を支給するものとし、その支給に関しては、 この要綱の定めるところによる。 （支給対象者） 第２条 療養援護費の支給の対象となる者は、市内に居住する妊産婦で、妊娠高血圧症候群等 のため医療機関に７日以上入院し、母体又は胎児の保護に必要な医療を受けたものとする。 ただし、当該妊産婦が、世帯員（世帯員以外の者で現に当該妊産婦を扶養しているものを含 む。以下同じ。 ）の前年分の所得税の額の合計が１万5,000円を超える世帯に属する者又は児 童福祉法（昭和22年法律第164号）第22条の規定による助産施設への入所措置を受けた者で あるときは、療養援護費の支給の対象としない。 （支給額） 第３条 療養援護費の支給額は、別表に定めるところにより算定した額（その額が当該妊産婦 に係る医療費のうち自己負担すべき額を超えるときは、 当該自己負担すべき額に相当する額） とする。 （支給の申請等） 第４条 療養援護費の支給を申請しようとする者は、妊娠高血圧症候群等療養援護費支給申請 書（様式第１号）に次に掲げる書類を添付して、入院による医療が終了した日から起算して 90日以内（入院期間が21日を超える場合にあっては、入院した日から起算して21日を経過し た日の翌日から起算して90日以内）に市長に提出しなければならない。 （１）妊娠高血圧症候群等療養証明書（様式第２号） （２）世帯調書（様式第３号） （３）世帯員の所得税の額を証明する書類（市町村民税非課税世帯の場合は、市町村民税課税 （所得）証明書） （４）母子保健法（昭和40年８月18日法律第141号）第16条第１項の規定により交付された母子 健康手帳 （５）健康保険法（大正11年法律第70号） 、船員保険法（昭和14年法律第73号） 、私立学校教職 員共済法（昭和28年法律第245号）、国家公務員共済組合法（昭和33年法律第128号） 、国民 健康保険法（昭和33年法律第192号）又は地方公務員等共済組合法（昭和37年法律第152号） による被保険者証 （６）前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類 ２ 療養援護費の支給の対象となる妊産婦が、死亡その他の理由により療養援護費の支給を申 請することができないと市長が認める場合は、当該妊産婦と生計を同じくしていた配偶者又 は親族が前項の規定による療養援護費の支給の申請をすることができる。 （支給決定等） 第５条 市長は、前条の規定による申請があった場合は、速やかにその内容を審査し、療養援 護費の支給を決定したときは、当該申請者に通知するものとする。 （請求） 第６条 前条の規定による通知を受けた者は、請求書（様式第４号）を市長に提出するものと する。 附 則 この要綱は、平成15年４月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成17年３月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成18年４月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成24年４月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成26年９月26日から施行する。 別表（第３条関係） 世帯の区分 市町村民税非課税世帯 所得税非課税世帯 所得税の額が 15,000 円 以下である世帯 加算基準額（入院 特別加算額（入院中に手 期間が７日を超え 術療法を受けた場合の加 基準額 た場合の１日当た 算額） りの加算額） 開腹 分娩誘発 7,300 円 1,000 円 8,700 円 3,000 円 6,400 円 900 円 5,500 円 800 円 備考 １ この表において「市町村民税非課税世帯」とは、当該年度（７月１日から翌年の６ 月30日までをいう。）において市町村民税が課税されていない世帯（地方税法（昭和 25年法律第226号）第323条の規定による免除を受けている場合を含む。）をいう。 ２ この表において「所得税の額」とは、所得税法（昭和40年法律第33号）、租税特別 措置法（昭和32年法律第26号）及び災害被害者に対する租税の減免、徴収猶予等に関 する法律（昭和22年法律第175号）の規定並びに控除廃止の影響を受ける費用徴収制度 等（厚生労働省雇用均等・児童家庭局所管の制度に限る。）に係る取扱いについて（平 成23年７月15日雇児発0715第１号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長通知）に添付さ れた旧所得税額計算シートによって計算された所得税の額（第４条の規定による申請 が１月１日から６月30日までの間に行われる場合は前々年分の、７月１日から12月31 日までの間に行われる場合は前年分の所得税の額をいう。）をいう。ただし、所得税 の額を計算する場合には、次の規定は適用しないものとする。 （１）所得税法第78条第１項及び第２項（同項第２号及び第３号にあっては、地方税法 第314条の７第１項第２号に規定する寄附金に限る。）、第92条第１項並びに第95 条第１項から第３項まで （２）租税特別措置法第41条第１項、第２項及び第６項、第41条の２、第41条の３の２ 第１項、第２項、第５項及び第６項、第41条の19の２第１項、第41条の19の３第１ 項及び第３項、第41条の19の４第１項及び第３項 （３）租税特別措置法の一部を改正する法律（平成10年法律第23号）附則第12条 ３ 前年分の所得税又は当該年度の市町村民税の課税状況が判明しない場合の取扱いに ついては、これが判明するまでの間は、前々年分の所得税又は前年度の市町村民税に よるものとする。 ４ 加算基準額の加算は、21 日分を限度とする。 ５ 世帯の階層区分の認定は、当該妊産婦の属する世帯の構成員及びそれ以外の者で現 に妊産婦を扶養しているもののうち、当該妊産婦の扶養義務者の全てについて、その 所得税等の課税の有無により行うものとする。 様式第１号（第４条関係） 妊娠高血圧症候群等療養援護費支給申請書 （ふりがな） 生年月日 氏 名 住 所 病 名 年 月 日 静岡市 妊娠高血圧症候群 ・ 糖尿病 ・ 貧血 ・ 産科出血 ・ 心疾患 入院した 名 称 医療機関 所在地 別紙関係書類を添えて上記のとおり療養援護費の支給を申請します。 なお、この申請に関して必要な保健指導や診療内容等の状況について市が調査・確認す ることに同意します。 年 月 日 住所 申請者 氏名 （妊産婦との続柄 印 ○ ） （宛先）静岡市長 ＊申請受付年月日 ＊ 決定年月日 ＊ 支給年月日 （注） １「病名」は、該当する病名を○で囲んで下さい。 ２ 妊産婦との続柄は、静岡市妊娠高血圧症候群等療養援護費支給要綱第４条第２項の規定 により妊産婦以外の者が申請する場合に記入してください。 ３ ＊欄は、申請者は記入しないで下さい。 様式第２号（第４条関係） 妊娠高血圧症候群等療養証明書 （ふりがな） 生年月日 氏 名 病 名 年 月 日 妊娠高血圧症候群 ・ 糖尿病 ・ 貧血 ・ 産科出血 ・ 心疾患 １ 食餌療法（ 食 日間） ２ 薬物療法（ 内服 （薬剤名 ） （ 注射 （薬剤名 ） 入院中の医療 ３ 手術療法等（ 開腹 （ ） （ その他（ ） ４ その他 （ 入院期間 年 月 ） 日 から 年 月 日（ 日間） 証明時の妊娠 週数（又は分 妊娠 満 週 （ 年 月 日 分娩） 娩年月日） 患者本人負担 額（領収又は 円 請求額） １ 浮 腫 （ 下肢のみ ・ 腹部まで ・ 全身 ） ２ たん白尿（ ％） ３ アセトン尿（ 陽性 ・ 陰性 ） ４ 血 圧 （ ｍｍ/Ｈｇ） ５ 血糖値 （ ｍｇ/ｄl） 症 状 等 ６ 血色素量 （ ｇ/ｄl） ７ 産科出血に対する輸血等の応急措置（ 有 無 ） ８ 心疾患（心不全・肺水腫・心内膜炎・心房細動等の不整脈・その他） ９ その他の合併症 備 考 上記のとおり証明する。 年 月 日 名称 医療機関 所在地 診療担当医師氏名 印 ○ 様式第３号（第４条関係） 世帯調書 申請者氏名 (1)世帯構成員氏名 本人氏名 続 性 職 業 (2)階層 (3) (4) (勤務先) 区 分 所得税額 備考 生年月日 柄 妊 産 婦 の 属 す る 世 帯 構 成 世 氏 帯 名 外 住 扶 所 養 氏 義 名 務 住 者 所 別 様式第４号（第６条関係） 請求書 金 ただし、 月 円 日付け支給申請に係る妊娠高血圧症候群等療養援護費として、上記の とおり請求します。 年 月 日 （宛先）静岡市長 住所 請求者 氏名 口座振込先 金融機関名 口座種別 口座番号 印 ○
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