FAX、電子メール（大会・イベント）専用 ＜太枠内をご記入ください＞ 記入例 ＜申請者→体育協会＞ (大会が2日以上の場合) 留萌市体育施設(使用許可・ 使用料免除)申請書 兼 使用料後納願 ＜太枠のみご記入ください＞ 19 年 指定管理者 特定非営利活動法人 留萌体育協会 様 住所 団体名 氏名 連絡先 電話 メール 担当者の住所、氏名、電 話、FAX、メールを記入 申請者 該当個所に○印を記入 大会名、種目を記入 2 月 留萌市見晴町2丁目 留萌○○協会 ○ ○ ○ ○ 同 上 42-○○○○ FAX [email protected] 1 日 42-×××× 次のとおり使用したいので申請します。 また、使用料は下記の理由により後納したいのでご了承くださるようお願いいたします。 使 用 区 分 使 用 目 的 ○ アマチュアスポーツ ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ以外 名 称(大会名等) ○ 児童 幼児 第○回○○杯バレーボール大会 ○ 一般・学生 生徒 バレーボール 種 目 ①使用期間 19 年 3 月 10 日 土 曜→ 9 時 00 分 ∼ 21 時 00 分 12 時間 ②使用期間 19 年 3 月 11 日 日 曜→ 8 時 00 分 ∼ 17 時 00 分 9 時間 ③使用期間 19 年 ○ 月 日 曜→ ○ 大体育室 スポーツセンター 大会日程が１ 日の場合 分∼ 時 分 は１個所のみ記入 時 ○ 全面 使 用 施 設 半面 ○ 小体育室 × トレーニング室の開放 ○ 遊戯室の開放 開催中であっても、ト レーニング室など開放し てよい場合は○印 勤労者体育センター 時間 使用備品内訳（使用欄に数量を記入してください。カッコ内は貸出し限度数） 備品名 使用 ワイヤレスマイク(2) 長 机(10) 使用 2 ネット ピンマイク(1) パイプイス(280) 備品名 50 8 2 備品名 審判台 ネット巻き 防球フェンス(78) モップ(4) カウンター 延長コード(2) ストップウォッチ(5) 使用 備品名 使用 2 旗(国、道、市) その他の備品 使用 ホイッスル(10) 2 ラインズマン旗 体育館横看板 使用数量を記入 使用料免除に関する事項 使 用 料免 除申 請の 理由 使 用 料 円留萌市体育施設条例施行規則第７条第１項 号に該当 記 使用料 後納 願の 理由 納 入 予 定 年 月 日 使 用 料 第７条第１項第 円 決定権者 決 裁 記入不要 年 号 円 月 日までに納入します。 合 計 決 定 円 許 可 年 受付番号 ・ 不許可 月 日 号 FAX、電子メール（大会・イベント）専用 ＜この用紙には記入しないでください＞ ＜体育協会→申請者＞ 留萌市体育施設使用許可書（ 通知） 年 留萌○○協会 月 日 様 留萌市見晴町２丁目２番地３号 下記のとおり使用を許可します。 指定管理者 特定非営利活動法人 留萌体育協会 申請書に入力した時点で 自動入力されます 事務局長 伊 端 隆 康 記 ○ アマチュアスポーツ ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ以外 使 用 区 分 使 用 目 的 名 称(大会名等) ○ 児童 幼児 第○回○○杯バレーボール大会 生徒 ○ 一般・学生 バレーボール 種 目 ①使用期間 19 年 3 月 10 日 土 曜→ 9 時 00 分 ∼ 21 時 00 分 12 時間 ②使用期間 19 年 3 月 11 日 日 曜→ 8 時 00 分 ∼ 17 時 00 分 9 時間 ③使用期間 19 年 ○ 月 日 曜→ 時 分∼ 時 記入不要 分 時間 ○ 全面 ○ 大体育室 小体育室 ※FAX利用で手書きの場合は スポーツセンター 使 用 施 設 半面 1枚目と同じように記入して下さい × 勤労者体育センター トレーニング室の開放 ○ 遊戯室の開放 使用備品内訳（使用欄に数量を記入してください。カッコ内は貸出し限度数） 備品名 ワイヤレスマイク(2) 使用 2 ネット ピンマイク(1) パイプイス(280) 長 机(10) 備品名 50 8 使用 2 備品名 審判台 ネット巻き 防球フェンス(78) モップ(4) カウンター 延長コード(2) ストップウォッチ(5) 使用 備品名 使用 2 旗(国、道、市) その他の備品 使用 ホイッスル(10) 2 ラインズマン旗 体育館横看板 使用料後納に関する事項 使用料 後納 願の 理由 納 入 予 定 年 月 日 年 月 日までに納入願います。
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