平成 年 月 日 サンピアザ劇場無料備品貸出申請書 サンピアザ劇場 御中 申請者 住所 氏名 電話 下記備品を貸出願いたく申請いたします。 記 １ ２ 使用日時 平成 年 月 日（ ） 時 分～平成 年 月 日（ ） 時 分 使用備品 備品名 数量 ＜ＰＡ＞ ＰＡ一式 CD･MD 用リモコン フォンケーブル(10m) コンパクトミキサー 1 1 3 1 ＜マイク＞ ワイヤレスマイク ダイナミック型マイク ピンマイク コンデンサーマイク 2 4 1 1 ＜マイクスタンド・ケーブル＞ ストレート型マイクスタンド ブーム型マイクスタンド デスク型マイクスタンド マイクケーブル 使用数 ＜その他＞ 電工ドラム 姿見 ハンガースタンド 畳（820 ㎜×820mm） 掃除機 2 2 2 4 ＜スピーカー＞ スピーカー（ＥＶ） 映画用スピーカー（アルテック） スピーカースタンド スピーカーケーブル アルテック接続ケーブル 備品名 ＜舞台・会場設営＞ 箱足（1 尺・1 尺 1 寸・6 寸） 箱足（1 尺・1 尺 7 寸・6 寸） 木台（3 寸・3 寸・1 尺） 演台 パイプ椅子 テーブル（1800×450） テーブル（1800×600） パーテーション 2 3 2 2 2 数量 使用数 10 10 10 1 29 5 5 9 2 5 2 20 1 パソコンケーブル 1 マルチボックス（16ch） マルチケーブル（30m） 1 1 返却確認欄 返却確認 平成 年 月 日 確認者氏名 注意事項：当劇場は、お客様の個人情報の流出・漏洩の防止、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じるものと し、法令等に基づく正当な理由がある場合を除きお客様の同意なく利用目的外で利用したり第三者に開示することはありません。
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