H27年度PTA安全互助会事務取扱概要

目　次
Ⅰ　本補償制度概要…………………………………………………………………………１
Ⅱ　加入の申込みについて
１．加入の手続き………………………………………………………………………３
２．会員資格等…………………………………………………………………………３
３．会費…………………………………………………………………………………４
Ⅲ　給付内容について
１．コース別給付内容一覧……………………………………………………………６
Ⅳ　保険金請求の手続きについて
１．ケガの場合…………………………………………………………………………７
２．賠償事故の場合……………………………………………………………………９
３．その他留意点………………………………………………………………………11
４．保険金請求の流れ…………………………………………………………………12
Ⅴ　学童・ＰＴＡ会員傷害・賠償補償制度の概要
１．＜普通傷害保険の概要＞…………………………………………………………13
２．＜賠償責任保険の概要＞…………………………………………………………17
３．＜事故が発生した場合の対応＞…………………………………………………20
★　Ｑ＆Ａ……………………………………………………………………………………21
★　様式・記入例……………………………………………………………………………26
○傷害事故報告書………………………………………………………………………27
○賠償事故報告書………………………………………………………………………30
○保険金請求書兼同意書………………………………………………………………33
○入院・通院申告書……………………………………………………………………34
○事故状況報告書兼事故証明書………………………………………………………35
○保険金請求書兼同意書………………………………………………………………36
○賠償申告書……………………………………………………………………………37
○保険金請求手続きに関するご照会…………………………………………………38
○平成27年度　福島県ＰＴＡ安全互助会加入申込書………………………………40
○平成27年度　福島県ＰＴＡ安全互助会加入人数の変更届………………………41
Ⅰ　本補償制度概要
補償の事例
学童のケガ
普通傷害保険
学校契約団体傷害保険特約
（学校の管理下外のみ補償）
●自動車にはねられて
ケガをした。
◎　学校の管理下外（家庭内、休日、スポーツ少年団
活動、登下校時等）での急激かつ偶然な外来の事故
によるケガを補償
※　熱中症、低温やけど、腱鞘炎、疲労骨折、テニス
肘、野球肩などの各種スポーツ障害、骨粗しょう症
を原因とする骨折などは、急激かつ偶然な外来の事
故に該当しないため、保険金支払の対象とはなりま
せん。
●自転車で転倒して
ケガをした。
●野球でケガをした。
●スキーをしていて
足をネンザした。
●自宅や外出先の建物
内での火災によりケ
ガをした。
※　入院・通院の場合、治療期間が７日以上の場合に対象になります。
（事故日から治療終了までが７日以上のことで、治療回数ではありません。）
ＰＴＡ会員のケガ
普通傷害保険
ＰＴＡ団体傷害保険特約
◎　ＰＴＡ会員（含む学童）が、ＰＴＡ主催・共催行
事に参加しているときの急激かつ偶然な外来の事故
によるケガを補償
※　熱中症、低温やけど、腱鞘炎、疲労骨折、テニス
肘、野球肩などの各種スポーツ障害、骨粗しょう症
を原因とする骨折などは、急激かつ偶然な外来の事
故に該当しないため、保険金支払の対象とはなりま
せん。
・ＰＴＡ奉仕作業中、カマでケガをした。
・ＰＴＡ球技大会のため、ＰＴＡの計画による練習参加中
にケガをした。
・ＰＴＡ行事参加の往復途上、ケガをした。
※　入院・通院の場合、治療期間が１日から対象になります。
― 1 ―
学童賠償責任
（学童の賠償事故の補償）
賠償責任保険
ＰＴＡ特別約款
（児童・生徒賠償責任補償条項）
●自転車で他人にケガ
をさせてしまった。
◎　日本国内において発生した日常生活における学童
の行為によって生じた偶然な事故（ただし、学校管
理下中の事故で、学校側に管理責任がある場合は対
象外）により、学童・親権者が他人に法律上の賠償
責任を負った場合に補償します。
●ショッピング中に
お店の商品を壊し
てしまった。
・校庭に遊びに来て、誤って教室の窓ガラスを割っ
た。
・公園でバットを振っていて近くにいた子にケガを
させた。（ただし、まわりの状況、学童の発達段
階によって判断が異なることがあります。）
・自転車遊びをしていて転び、停車中の車にキズを
つけた。
・学校の休み時間中に誤って教室のガラスを割って
しまった。（学校側の管理に問題がなかった場合）
◎　ＰＴＡ活動中に、偶然な事故により、他人の身体
の障害、または財物の損壊についてＰＴＡが法律上
（ＰＴＡの賠償事故の補償）
の賠償責任を負った場合の補償
※ＰＴＡ主催・共催行事に限る
◎　ＰＴＡ活動を行うために他人から借り受けた財物
を使用・管理している間、ＰＴＡの構成員であるＰ
賠償責任保険
ＴＡ会員・学童が損壊・紛失または盗取されたこと
ＰＴＡ特別約款
によりＰＴＡが法律上の賠償責任を負った場合の
（管理者賠償責任補償条項）
補償
ＰＴＡ活動中の賠償責任
・ＰＴＡ主催の水族館見学で、誤ってガラスケースを割っ
てしまった。
・ＰＴＡ行事に使用していた看板の固定が悪く、風で倒れ、
そばにいた通行人がケガをした。
・ＰＴＡが借りたタコ焼き器を、取り扱いの不備で破損し
てしまった。
― 2 ―
Ⅱ　加入の申込みについて
１．加入の手続き
⑴　各幼稚園・学校ＰＴＡ単位に、同一コースを選択して加入するものとします。
⑵　学童・父母全員一括加入です。単位ＰＴＡごとに取りまとめ、所定の加入申
込書にて申込みください。
⑶　申込期間は３月10日(火)までです。加入申込時点で、加入コース、新年度に
在籍予定の学童数、ＰＴＡ会員数等を所定の申込書に記載し、県ＰＴＡ連合会
事務局宛郵送でお願いします｡４月以降のコース変更は認めません。
※４月以降の加入申込みの場合は、加入翌月からの補償となります。
※加入手続き時点でのＰＴＡ会長名で申込みください。会員証には単位ＰＴＡの名称のみ記載されます。
※本制度は、学童・父母全員一括加入で、申込み時に名簿の提出を求めていませんが、契約上、引受保険会
社がその閲覧を求めたときは、いつでもこれに応じなければならないとしています。
※３月に郵送する加入申込書は必ずコピーをしておいてください｡その後、５月26日までの変更については、
この控に変更事項を記載してファックスすることになります。（６月１日以降の変更については、２の⑵
による）
⑷　３月の加入申込み以降、会費納入の時点で加入数に変更があった場合は、再
度、申込み控に変更事項を記載して本会宛にファックスしてください。５月26
日
（火）で加入人数、納入会費を確定します。
⑸　会費納入は５月29日までにお願いします。
⑹　年度末・年度始で、担当者が替わる場合、引継ぎを確実にしてください。
２．会員資格等
⑴　４月に、当会から会員証および「事故報告書（傷害、賠償）」、
「事務取扱概要」
等をお送りします。
⑵　６月１日以降に、転入、転出などの異動があった場合は、必ず当会へご連絡
ください。
平成22年度から、６月１日以降の※会費の納入を必要とする転入学童・ＰＴ
Ａ会員の会費は本会で負担することとしました。そのため、別紙「加入者数の
変更届」の提出が必要となります。（ＦＡＸで報告）３学期については、報告
の必要はありません。
なお、これまで同様、他県等への転出で会員資格喪失の場合、会費の返戻は
いたしません。
※「会費の納入を必要とする転入学童・ＰＴＡ会員」とは、県外、海外からの転入、または、県内で本会の
安全互助会に加入していない学校・園からの転入のこと。
⑶　教職員については、ＰＴＡ会員同様、会員としての資格を有しますが、本制
度上、会費の納入の必要はありません。ＰＴＡ主催行事に参加した際のケガや
賠償責任が発生した場合について、本制度での補償が得られます。
― 3 ―
３．会　費
⑴　会費（ＰＴＡ会員会費込み）　（コース別の補償内容については、P６をご覧ください。）
コース
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
学童１名
1,000円
（912円）
800円
（725円）
670円
（617円）
800円
（724円）
学童２名
1,830円
（1,658円）
1,460円
（1,313円）
1,210円
（1,107円）
1,470円
（1,321円）
学童３名
2,660円
（2,404円）
2,120円
（1,901円）
1,750円
（1,597円）
2,140円
（1,918円）
学童４名
3,490円
（3,150円）
2,780円
（2,489円）
2,290円
（2,087円）
2,810円
（2,515円）
内　訳
PTA会員１世帯
170円（166円）
学童１人
830円（746円）
PTA会員１世帯
140円（137円）
学童１人
660円（588円）
PTA会員１世帯
130円（127円）
学童１人
540円（490円）
PTA会員１世帯
130円（127円）
学童１人
670円（597円）
※学童２名以上の場合は、学童分を加算した会費です。
※ＰＴＡ賠償保険料は、学童数で算出した保険料を保険会社に支払います。
※（　）内は、補償保険料として、保険会社に支払う金額で、差額は運営費・事務経費となります。
※運営費は、本制度が健全に運営し、発展するために必要な諸経費（会議費、普及活動費、通信費等）です。
⑵　会費の適用
イ　父母の会費は、加入単位ＰＴＡごとに一世帯ずつの会費をお支払いいただ
きます。
・小中学校合同の単位ＰＴＡ会員については、一世帯分の会費とします。
・幼稚園長を小学校長が兼務する幼稚園ＰＴＡ会員の場合、ＰＴＡ組織が異
なりますので、それぞれの会費となります。
ただし、会長が同じで、同一の活動をする単一の組織で構成されている
ＰＴＡの場合は、一世帯分の会費とします。
ロ　要保護児童生徒（生活保護を受けている家庭の子弟）の会費は本会が負担します。
※ただし、ＰＴＡ会員の会費は必要です。
※当該児童生徒の学年・氏名の報告（様式自由）を、
「加入申込書」と一緒に郵送願います。
名簿提出をもって本会が会費を負担します。
※準要保護児童生徒（給食費等の就学援助を受けている家庭の子弟）は、本会の負担対
象とはなりません。会費を納入いただきます。
ハ　賛助会員（ＰＴＡ会員以外の方）の会費は、Ⅰコース170円、Ⅱコース140
円、Ⅲコース130円、Ⅳコース130円です。
⑶　会費納入方法
イ　Ｆ－ＮＥＴ参加金融機関（クイック型）利用の場合
それぞれ登録した口座に、５月末日までに入金しておいてください。６月
３日（水）に引き落とされ、納入完了となります。振込手数料は本会が負担し
ます。
※各学校・園の通帳には、「Ｐアンゼンゴジョカイ」と表示されます。
ロ　東邦銀行南福島支店利用の場合
口座番号　１８０８６５
口座種目　普通口座
口座名義　福島県ＰＴＡ安全互助会
（フクシマケンピーティエイアンゼンゴジョカイ）
※ロでの振込手数料は各ＰＴＡで負担していただくことになります。振替金領収証で、本会の領収証に代えさせていただきます。
※「口座引落とし」か「東邦銀行南福島支店の本会口座への振込み」のいずれかによる会費
納入としています。これまでどおり、
「現金書留」での納入はしないでください。
※新たに「口座引落し」による会費の納入を希望される学校・園は本会宛にご連絡ください。
― 4 ―
⑷　会費の納入額の算出
イ　会費の納入は、加入時の一括払いが原則です。
ロ　単位ＰＴＡへの事務経費は、下記によって算出した額です。納入にあたっ
ては、事務経費を差し引いた額を納入してください。
◎会費および納入額の計算方法
学　童　名
加入
（被災学童　名、
人数
ＰＴＡ　世帯
要保護学童　名を除いて計算）
計
（被災PTA　世帯を除く
家庭実数）※教職員も除く
費
会
Ⅰ
830円×　名＝
円 170円×　世帯＝
円 ①
Ⅱ
660円×　名＝
円 140円×　世帯＝
円 ①
Ⅲ
540円×　名＝
円 130円×　世帯＝
円 ①
Ⅳ
670円×　名＝
円 130円×　世帯＝
円 ①
事務経費
Ⅰ
（補償保険料746円＋運営費84円）
（補償保険料588円＋運営費72円）
（補償保険料490円＋運営費50円）
（補償保険料597円＋運営費73円）
（補償保険料166円＋事務経費４円）
（補償保険料137円＋事務経費３円）
（補償保険料127円＋事務経費３円）
（補償保険料127円＋事務経費３円）
（事務経費としてＰＴＡに残す金額）
22円×　名＝
円
４円×　世帯＝
円
Ⅱ 17円×　名＝
円
３円×　世帯＝
円
Ⅲ 14円×　名＝
円
３円×　世帯＝
円
Ⅳ 17円×　名＝
円
３円×　世帯＝
円
②
②
②
②
円
円
円
円
円
円
円
円
※会費のうち、補償保険料は保険会社に支払う金額で、差額は運営費となります。運営費は、本制度が健全に運
営し、発展するために必要な諸経費（会議費、普及活動費、通信費等）です。
※平成23年３月11日の震災により会員の死亡や行方不明で親を亡くした学童の会費、震災により家屋の損壊、流
出に遭った児童及びＰＴＡ会員の会費は、昨年同様、本会が負担します。別紙「被災児童・園児名簿」の提出
が必要になります。
※要保護児童生徒の会費は本会が負担します。ただし、ＰＴＡ会員の会費は必要です。当該児童生徒の学年・氏
名の報告（様式自由）を「加入申込書」と一緒に郵送願います。名簿提出をもって本会が会費を負担します。
会
納入額
納入方法
①
費
事務経費
円
－
②
登録口座からの口座引き落とし
※必ず学校控をとって郵送願います。
納入額
円
＝
円
東邦銀行南福島支店の本会口座への振込み
※５月29日までには納入願います。
― 5 ―
Ⅲ　給付内容について
１．コース別給付内容一覧
【コース別補償内容】
Ⅰコース
被保険者
Ⅱコース
死
学
学
童
童
学校管理下外
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）（学校契約団体傷害保険）
補償項目
亡
665万円
152万円
後遺障害
26万６千円∼665万円
６万８百円∼152万円
入院保険金日額
4,000円
※１ 1,600円
通院保険金日額
2,500円
※１ 1,120円
賠
償
被保険者
責
任
教職員等
ＰＴＡ活動中の
賠償責任
後遺障害
26万６千円∼665万円
入院保険金日額
4,000円
通院保険金日額
2,500円
身体１名3,000万円１事故３億円（自己負担額１千円）
財物
１事故500万円（自己負担額１千円）
借用物 ※３期間中500万円（自己負担額５千円）
学
童
童
学校管理下外
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）（学校契約団体傷害保険）
補償項目
死
学
※１ 1,000円
通院保険金日額
2,000円
※１ 750円
死
ＰＴＡ活動中の
賠償責任
3,000円
※１ 1,300円
通院保険金日額
2,000円
※１ 940円
償
責
任
ＰＴＡ会員
父母
教職員等
※２ 100万円（自己負担額０円）
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）
補償項目
亡
585万円
後遺障害
23万４千円∼585万円
入院保険金日額
3,000円
通院保険金日額
2,000円
死
身体１名3,000万円１事故３億円（自己負担額１千円）
ＰＴＡ活動中の
財物
賠償責任
１事故500万円（自己負担額１千円）
借用物 ※３期間中500万円（自己負担額５千円）
任
※２ 100万円（自己負担額０円）
学
童
童
515万円
後遺障害
20万６千円∼515万円
入院保険金日額
3,000円
通院保険金日額
2,000円
身体１名3,000万円１事故３億円（自己負担額１千円）
１事故500万円（自己負担額１千円）
借用物 ※３期間中500万円（自己負担額５千円）
父母
教職員等
86万円
515万円
20万６千円∼515万円３万４千４百円∼86万円
入院保険金日額
3,000円
※１ 1,000円
通院保険金日額
2,000円
※１ 750円
賠
ＰＴＡ会員
亡
後遺障害
償
被保険者
亡
学校管理下外
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）（学校契約団体傷害保険）
補償項目
死
学
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）
財物
被保険者
責
任
ＰＴＡ活動中の
賠償責任
死
※２１億円（自己負担額０円）
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）
補償項目
傷
害
教職員等
責
補償項目
傷
害
父母
20万６千円∼515万円３万４千４百円∼86万円
3,000円
償
入院保険金日額
賠
86万円
515万円
入院保険金日額
被保険者
ＰＴＡ会員
亡
後遺障害
賠
105万円
４万２千円∼105万円
Ⅳコース
Ⅲコース
被保険者
童
585万円
23万４千円∼585万円
傷
害
665万円
傷
害
父母
童
亡
後遺障害
被保険者
亡
死
学
学校管理下外
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）（学校契約団体傷害保険）
補償項目
死
学
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）
補償項目
ＰＴＡ会員
※２ 200万円（自己負担額０円）
被保険者
亡
515万円
後遺障害
20万６千円∼515万円
入院保険金日額
3,000円
通院保険金日額
2,000円
身体１名3,000万円１事故３億円（自己負担額１千円）
財物
１事故500万円（自己負担額１千円）
借用物 ※３期間中500万円（自己負担額５千円）
※1 事故の日からその日を含めて７日目以降において、入院保険金・通院保険金をお支払いする条件を満た
している場合に限り、入院保険金、手術保険金、通院保険金のお支払い対象となります。
※2 学童の賠償責任については、日本国内において日常生活での学童の行為によって生じた偶然な事故によ
り法律上の損害賠償を負った場合に補償します。
※3 ＰＴＡが使用・管理する他人から借用した財物に対する賠償責任の支払限度額については、１事故の支
払限度額と保険期間中の支払限度額が常に一致しています。保険金のお支払いがあれば、その都度その
額だけ支払限度額は減額します。
(注)自己負担額は、１事故あたりの金額をいいます。
― 6 ―
Ⅳ　保険金請求の手続きについて
１．ケガの場合
事故発生時の手続き
⑴　「傷害事故報告書」に事故状況を詳しく記入してください。
（
「傷害事故報告書」内の事故状況等の記入は保護者・学校のどちらでも可で
す。ただし、「傷害事故報告書」の在学（在籍）証明の欄は必ず学校で記入し、
学校・園長印またはＰＴＡ会長印を押印してください。）
⑵　学校（幼稚園）担当者は「傷害事故報告書」裏面のチェック項目に基づいて、
保護者に本制度の説明を行ってください。学童のケガ（学校管理下外）の場合、
事故発生日から治療完了（治癒）までの期間が７日に満たない場合は、お支払
いの対象になりません。（チェック項目については記載例28ページ参照）
⑶　「傷害事故報告書」記入後、原本をＰＴＡ連合会に郵送してください。
ＰＴＡ活動中の事故の場合、ＰＴＡ活動チラシ･パンフレット等を同封して
ください。
（ＦＡＸでの受付はいたしません。原本をすみやかにＰＴＡ連合会宛に郵送願
います。）
⑷　保険金の請求に必要な書類は、共栄火災から保護者に直接送付されます。保
護者の住所、連絡先は必ずお知らせください。保険金請求書につきましては、
共栄火災に直接送付してください。（保険会社宛の返信用封筒も同封されてい
ます。）
⑸　保険金請求書を保護者に直接送付することに伴い、保険金支払の案内は、保
護者にのみ郵送されます。学校宛の保険金支払の案内はありませんのでご了承
ください。
⑹　ＰＴＡ活動中に学童がケガをした場合、在学証明書とＰＴＡ在籍証明書の両
方に押印が必要です。
― 7 ―
＜傷害事故＞
保険金の請求に必要な書類
○　必要な書類
△　場合により必要な書類
必要書類
備　考
▶ご請求いただく保険金が10万円以下の場合
○ 入院・通院申告書
保険金を請求する方が記入してください。
△ 診断書（保険会社書式）
入院をともなう手術をされた場合、事故によるケガの
治療を受けた医療機関で記入していただいてくださ
い。
下記（治療費領収書、診察券コピー）のいずれか
○ 治療費領収書（コピー可）
診察券コピー
事故によるケガの治療に要したもの
事故によるケガを治療した医療機関のもの
○ 保険金請求書（保険会社書式）
保険金を請求する方が署名、押印ください。
○ 同意書（医療機関宛）
保険金を請求する方が署名、押印ください。
△ ＰＴＡ行事の資料（チラシ等）
ＰＴＡ行事中の事故の場合に必要です。
▶ご請求いただく保険金が10万円超の場合
○ 診断書（保険会社書式）
事故によるケガの治療を受けた医療機関で記入してい
ただいてください。
○ 保険金請求書（保険会社書式）
保険金を請求する方が署名、押印ください。
△ ＰＴＡ行事の資料（チラシ等）
ＰＴＡ行事中の事故の場合に必要です。
○ 同意書（医療機関宛）
保険金を請求する方が署名、押印ください。
▶その他（必要に応じて、ご提出いただく場合のある書類）
△ 個人情報の取り扱いにかかる同意書保険金を請求する方が署名、押印ください。
△ 後遺障害診断書
後遺障害保険金の請求がある場合に必要です。医療機
関に作成を依頼してください。
△ 戸籍謄本（発行から３か月以内）
被保険者の出生から死亡に至るまでの連続した戸籍謄
本および相続人全員の生存が確認できるもの
△ 念書
保険金を請求する方が、他の法定相続人を代表して保
険金を請求する場合に必要です。
△ 委任状
保険金請求を他人に委任する場合に必要です。
※事故内容等により、上記以外の書類が必要になる場合があります。
― 8 ―
２．賠償事故の場合
事故発生時の手続き
⑴　「賠償事故報告書」に事故状況を詳しく記入してください。
（
「賠償事故報告書」内の事故状況等の記入は保護者・学校のどちらでも可で
す。ただし、
「賠償事故報告書」の在学（在籍）証明の欄は必ず学校で記入し、
学校・園長印またはＰＴＡ会長印を押印してください。）
※賠償事故において共栄火災による示談交渉サービスは行っておりません。
※事故内容により、保険金をご請求いただく被保険者（加害者）だけでなく相
手側（被害者）にも過失が認められる場合、被保険者（加害者）の責任割合
分が保険金支払の対象となります。
※他に賠償事故を対象とした保険にご加入の場合はお知らせください。
⑵　学校（幼稚園）担当者は「賠償事故報告書」裏面のチェック項目に基づいて、
保護者に本制度の説明を行ってください。（チェック項目については記載例30
ページ参照）
⑶　「賠償事故報告書」記入後、原本をＰＴＡ連合会に郵送してください。
ＰＴＡ活動中の事故の場合、ＰＴＡ活動チラシ･パンフレット等を同封してく
ださい。
（ＦＡＸでの受付はいたしません。原本をすみやかにＰＴＡ連合会宛に郵送願
います。）
⑷　保険金の請求に必要な書類は、共栄火災から保護者に直接送付されます。保
険金請求書につきましては、共栄火災に直接送付してください。（保険会社宛
の返信用封筒も同封されています。）
⑸　保険金請求書を保護者に直接送付することに伴い、保険金支払の案内は、保
護者にのみ郵送されます。学校宛の保険金支払の案内はありませんのでご了承
ください。
― 9 ―
＜賠償事故＞
保険金の請求に必要な書類
○　必ず必要な書類
△　場合により必要な書類
必要書類
備　考
対物事故
○ 修理見積書・請求書（原本）
壊した財物のもの
○ 写真
壊した財物の全体と破損状態がよくわかるように損害
部分を撮影したもの
△ 車検証（写）
壊した車両のもの（壊した財物が自動車の場合）
○ 領収書（原本）
修理代を支払した際のもの
○ 治療費領収書（原本）
負傷した相手のもの
△ その他費用の領収書（原本）
負傷した相手のもの
対人事故
△ 診断書（保険会社書式）
（相手側へ）治癒時にケガの治療を受けた医療機関で
記入いただくようご依頼ください。
△ 同意書（医療機関宛）
負傷した相手に記入を依頼してください。
△ 個人情報にかかる同意書
負傷した相手に記入を依頼してください。
△
負傷した相手の休業損害証明書相手側へ勤務先にて証明いただくよう依頼してくださ
（保険会社書式）
い。
△ 負傷した相手の所得証明書類
○ 賠償申告書
源泉徴収票等
保険金を請求する方が記入してください。必ず領収書
（原本）を添付ください。
（※）
共　通
△ 示談書
賠償額10万円以上の場合に必要です。保険金を請求す
る方と相手とで作成し、３部のうち１部のみ送付くだ
さい。
○ 住民票
学童と親権者の続柄が確認できるもの
○ 保険金請求書
保険金を請求する方の署名、押印
△ 確認書
集団で遊んでいる際の事故等、複数の学童が法律上の
△ 在学証明書（共同不法行為用）賠償責任を負う場合に必要です。
△ ＰＴＡ行事の資料（チラシ等）ＰＴＡ行事中の事故の場合に必要です。
（※）賠償額10万円以上の場合、賠償申告書に加えて示談書も必要です。
（注）事故内容等により上記以外の書類が必要になる場合があります。
― 10 ―
３．その他留意点
⑴　保険金請求を取り下げる場合
保険金請求を取り下げる場合は、保護者から共栄火災海上保険㈱仙台火災新
種損害サービス課へ直接ご連絡ください。
⑵　保険金請求の督促通知について
事故発生の報告をいただいてから一定期間が経過しても保険金請求書をご提
出いただけない場合、
「保険金請求手続きに関するご照会」という通知を保護
者に発送し、保険金請求書類をいつ頃ご提出いただけるか、お問い合わせをい
たします。
⑶　保険金請求書類を記載するときの注意点
①保険金請求書類は、診断書や交通事故証明など他人に記入を依頼するもの以
外は、請求者（通常は保護者）の方がすべて記入してください。
②印鑑は訂正印も含め、同じ印鑑を使用してください。
③修正液等の使用は絶対にやめてください。
⑷　その他
保険金お支払いの対象になるかなどのご照会・ご相談は、正確をきすため、
原則として、電話ではなく、「傷害事故報告書」「賠償事故報告書」をご提出い
ただいてからとさせていただきます。事故が発生した場合は、「傷害事故報告
書」「賠償事故報告書」にできるだけ詳しくご記入いただき、すみやかにご提
出ください。
― 11 ―
４．保険金請求の流れ
各　学　校
各幼稚園
学童　保護者
事故発生
①報告
保険金請求書
保険金請求書
ＰＴＡ連合会
共栄火災
契約関連部署
共栄火災
保険金支払部署
事故報告書
事故報告書
事故報告書
事故報告書
在学証明書 ②送付
在学証明書 ③送付
在学証明書 ④送付
在学証明書
（在籍証明書）
（在籍証明書）
（在籍証明書）
（在籍証明書）
⑤保護者へ保険金請求書を郵送
⑥保護者が請求書記入後、必要書類と共に保険会社へ郵送
⑦保険金のお支払い
保険金請求書
保険金請求書
①傷害事故・賠償事故ともに、事故報告書を記入します。
学校（幼稚園）担当者は、事故報告書裏面のチェック項目について、保護者に説
明してください。
※事故報告書の記入は保護者もしくは学校（幼稚園）担当者のどちらでもかまい
ません。
②学校（幼稚園）担当者は事故報告書の記載内容を点検後、在学証明書（もしくは
在籍証明書）欄を記入・押印して、事故報告書原本を福島県ＰＴＡ連合会宛に郵
送してください。
③福島県ＰＴＡ連合会では、事故報告書・在学（在籍）証明書に記載漏れがないか
を点検して、事故報告書原本を共栄火災（保険会社）に郵送します。
④共栄火災・契約関連部署では、事故報告書・在学（在籍）証明書に記載漏れがな
いかを点検して、共栄火災・保険金支払部署に事故報告書原本を送付します。
⑤共栄火災・保険金支払部署では、事故報告書に基づいて、保護者宛に保険金請求
に必要な書類を郵送します。
⑥保護者は保険金請求書を記入後、共栄火災・保険金支払部署に返送します。
⑦共栄火災・保険金支払部署は保護者から返送された保険金請求書を点検し、不備
がなければ、すみやかに保険金をお支払いいたします。保険金請求書に不備があ
る場合は、共栄火災・保険金支払部署が保護者に直接照会します。
― 12 ―
Ⅴ　学童・ＰＴＡ会員傷害・賠償補償制度の概要
１．＜普通傷害保険の概要＞
傷害保険普通保険約款＋【学校契約団体傷害保険特約（学校の管理下外のみ補償）・ＰＴＡ団体傷害保険特約】
保険金をお支払いする主な場合
【学校契約団体傷害保険特約（学校の管理下外のみ補償）付帯普通傷害保険】
被保険者（保険の補償を受けられる方）が、学校の管理下※1外において、急激か
つ偶然な外来の事故によりケガをされた場合に保険金をお支払いします。ただし、
入院保険金、手術保険金、通院保険金については、事故の日からその日を含めて７
日目以降において、下記入院保険金または通院保険金をお支払いすることができる
状態にある場合に限ります。お支払いの対象となる場合は、入院・通院の初日から
を対象としてお支払いします。
※1　「学校の管理下」とは次の場合をいい、この場合におけるケガは補償の対象
とはなりません。
①学校の授業中（正規の教育活動のほか、特別活動を含みます。以下同様とし
ます。）
②在校中（授業開始前、授業と授業の間または授業終了後において、学校が教
育活動のために所有、使用または管理している施設（児童・生徒が居住して
いる寄宿舎等を除きます。以下、「学校施設」といいます。）内にいることを
いいます。）。ただし、学校施設内にいることについて、校長が承認している
場合に限ります。
③教育委員会その他の機関または団体が行う教育活動行事への参加中（学校の
教職員が引率するものに限ります。）
【ＰＴＡ団体傷害保険特約付帯普通傷害保険】
被保険者(保険の補償を受けられる方)※2が、ＰＴＡの管理下※3においてＰＴＡ行
事※4に参加している間に、急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされた場合に保
険金をお支払いします。
※2　「被保険者」は、下記の者をいいます。
①ＰＴＡ会員
②ＰＴＡ会員の同居の親族（ＰＴＡ会員と同居し、その学校に通学する児童・
生徒を含みます。）
③ＰＴＡ会員の代理としてＰＴＡ行事に参加する者。ただし、その行事への参
加が事前にＰＴＡより認められている場合に限ります。
※3　「ＰＴＡの管理下」とは、ＰＴＡの指揮、監督および指導下をいいます。
※4　「ＰＴＡ行事」とは、日本国内においてＰＴＡが企画・立案し主催するまた
は共催する行事で、ＰＴＡ総会、運営委員会などＰＴＡ会則に基づく手続を
― 13 ―
経て決定されたものをいいます。なお、ＰＴＡ行事に参加するための所定の
場所と自宅との通常の経路の往復中を含みます。
被保険者の範囲（○印が被保険者の範囲に含まれる方です。）
学　童
PTA会員※1
PTA会員の
同居の親族
PTA会員の
代理者
○
×
×
×
○
○
○※2
学校契約団体
傷害保険
ＰＴＡ団体
傷害保険
○※2※3
※1　ＰＴＡの会則による会員をいいます。
※2　ＰＴＡ会員とＰＴＡ会員以外の被保険者との続柄は事故発生時における
ものをいいます。
※3　あらかじめその行事への参加がＰＴＡに認められている場合に限ります。
学校契約団体傷害保険とＰＴＡ団体傷害保険の補償範囲
詳細はそれぞれの特約の定めによりますが、学童・生徒の傷害事故の補償の
範囲のイメージは下記のとおりです。
学校管理下外
A
学校管理下中
ＰＴＡ行事参加中
B
C
D
【それぞれの特約での補償の可否】
ケガをされた時
学校契約団体傷害保険
ＰＴＡ団体傷害保険特約
A
補償対象
対象外
B
補償対象
補償対象
C
対象外
(※)
D
対象外
対象外
（※）　独立行政法人日本スポーツ振興センター法に定める災害補償給付が受け
られる場合、傷害保険（ＰＴＡ団体傷害保険特約付帯）からの保険金支払
はありません。なお、同法の定める災害補償は、義務教育諸学校等の管理
下の災害（負傷、疾病、障害、死亡）について給付を行うものです。
お支払いする保険金
【学校契約団体傷害保険・ＰＴＡ団体傷害保険共通】
この保険でお支払いする保険金には次のものがあります。
①死亡保険金【急激かつ偶然な外来の事故によりケガ(※1)をされ、事故の日から
その日を含めて180日以内に死亡された場合、死亡・後遺障害保険金額の全額
をお支払いします。】
（注）すでに支払った後遺障害保険金がある場合は、死亡・後遺障害保険金額
からすでに支払った金額を差し引いた額をお支払いします。
― 14 ―
②後遺障害保険金【急激かつ偶然な外来の事故によりケガ(※1)をされ、事故の日
からその日を含めて180日以内に身体に後遺障害が生じた場合、後遺障害の程
度に応じて、死亡・後遺障害保険金額の４％～100％をお支払いします。】
（注）保険期間（保険のご契約期間）を通じ合算して死亡・後遺障害保険金額
が限度となります。
③入院保険金【急激かつ偶然な外来の事故によりケガ(※1)をされ、事故の日から
その日を含めて180日以内に入院された場合、入院保険金日額×入院日数を180
日限度としてお支払いします。】
（注1）事故の日からその日を含めて180日を経過した後の期間に対しては入院
保険金をお支払いできません。
（注2）入院保険金が支払われる期間中に別の事故によりケガをされても入院保
険金は重複してはお支払いできません。
④手術保険金【急激かつ偶然な外来の事故によりケガ(※1)をされ、その治療のため、
事故の日からその日を含めて180日以内に病院または診療所において手術(※2)を
受けられた場合、入院中に受けた手術の場合入院保険金日額×10倍、それ以外
の手術の場合入院保険金日額×５倍を手術保険金としてお支払いします。】
（注）１事故につき事故の日からその日を含めて180日以内の手術１回に限りま
す。
⑤通院保険金【急激かつ偶然な外来の事故によりケガ(※1)をされ、事故の日から
その日を含めて180日以内に通院された場合、通院保険金日額×通院日数を90
日限度としてお支払いします。】なお、通院には往診を含みますが、治療を伴
わない薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。
（注1）通院保険金が支払われる期間中に別の事故によりケガをされても通院保
険金は重複してはお支払いできません。
（注2）通院しない場合においても、骨折等のケガをされた部位を固定するため
に被保険者以外の医師の指示によりギプス等(※3)を常時装着した場合(※4)
は、その日数について保険金をお支払いします。
（※1）ケガには、有毒ガスまたは有毒物質による急性中毒を含みます。ただ
し、細菌性食中毒およびウイルス性食中毒は含みません。
（※2）
「公的医療保険制度（健康保険等）に基づく「医療診療報酬点数表により、
手術料が加算される手術」または「先進医療に該当する診療行為」を
対象とします。ただし、お支払い対象外の手術があります。
（※3）ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレまたはシーネ等をいいます。
（※4）ギプス等の常時装着により、通院をしたものとみなす部位は、
●長管骨または脊柱
●長管骨に接続する上肢または下肢の３大関節部分（ただし、長管骨を
― 15 ―
含めギプス等を装着した場合に限ります。）
●肋骨・胸骨（ただし、体幹部にギプス等を装着した場合に限ります。）
保険金をお支払いできない主な場合
主に下記のような事由によって生じたケガに対しては保険金をお支払いできませ
ん。
●独立行政法人日本スポーツ振興センター法の定めるところにより給付対象とな
りうるべきケガ（ＰＴＡ団体傷害保険のみ）
●ご加入者、被保険者（保険の補償を受けられる方）や保険金受取人の故意また
は重大な過失によるケガ
●けんかや自殺・犯罪行為を行うことによるケガ
●無資格運転、酒気帯び運転、麻薬等をしての運転中に生じた事故によるケガ
●脳疾患・疾病・心神喪失によるケガ
●妊娠、出産、流産、外科的手術などの医療処置によるケガ
●地震もしくは噴火またはこれらによる津波によるケガ
●戦争、内乱、暴動などによるケガ（テロを除きます。）
●ピッケルなどの登山用具を使用する山岳登はん、ロッククライミング、フリー
クライミング、リュージュ、ボブスレー、航空機操縦（ただし、職務として操
縦する場合を除きます。）、ハンググライダー搭乗などの危険な運動中のケガ
●自動車、オートバイ、モトクロス、モーターボート等による競技等を行ってい
る間のケガ
●むちうち症、腰痛その他の症状を訴えている場合であっても、それを裏付ける
に足りる医学的他覚所見(※)のないもの
（※）医学的他覚所見とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査
等により認められる異常所見をいいます。
など　― 16 ―
２．＜賠償責任保険の概要＞
賠償責任保険普通保険約款＋ＰＴＡ特別約款【管理者賠償責任補償条項／児童・生徒賠償責任補償条項】
保険金をお支払いする主な場合
１．ＰＴＡ活動の遂行に伴う賠償責任（管理者賠償責任補償条項）
ＰＴＡ管理下中にＰＴＡ活動に起因して、偶然な事故により他人の身体の障害、
または財物の損壊が発生したために、ＰＴＡが法律上の損害賠償責任を負担する
ことによって生じる損害を補償します。
２．ＰＴＡが他人から借り受けた財物に対する賠償責任（管理者賠償責任補償条項）
ＰＴＡ管理下中に、ＰＴＡ活動を行うために他人から借り受けた財物（スポー
ツ用具・体育資材等）をＰＴＡが使用、管理している間に、ＰＴＡの構成員であ
るＰＴＡ会員・学童が損壊、紛失しまたは盗取されたために、法律上の損害賠償
責任を負担することによって生じる損害を補償します。
３．児童・生徒の賠償責任（児童・生徒賠償責任補償条項）
ＰＴＡの児童・生徒の行為に起因して、他人に与えた身体の障害または財物の
損壊について、ＰＴＡの児童・生徒もしくはその親権者・その他の法定監督義務
者（親権者および後見人）が法律上の賠償責任を負担することによって生じる損
害を補償します。
（注1）ＰＴＡ管理下とは、ＰＴＡの指揮、監督および指導下において、ＰＴＡ活
動を行っている間をいいます。ただし、構成員であるＰＴＡ会員および児
童・生徒がＰＴＡ活動に参加するための所定の場所と自宅との往復途上は
ＰＴＡ管理下には含みません。
（注2）ＰＴＡとは、父母と先生の会をいい、児童・生徒の健全な成長をはかるこ
とを目的とし、親と教師が協力して学校および家庭における教育に関し理
解を深め、その教育の振興につとめ、児童・生徒の校外における生活の指
導、地域における教育環境の改善、充実をはかるため、ＰＴＡ会員の相互
の学習、その他必要な活動を行う団体をいいます。
（注3）ＰＴＡ活動とは、日本国内においてＰＴＡの目的にそってＰＴＡが企画・
立案し、主催する学習活動および実践活動で、ＰＴＡ総会、運営委員会な
どＰＴＡ会則（名称を問いません。）に基づく正規の手続きを経て決定さ
れた諸活動をいいます。
◎　日本国内において発生した日常生活における学童の行為によって生じた偶然な
事故（ただし、学校管理下中の事故で、学校側に管理責任がある場合は対象外）
により、学童・親権者が他人に法律上の賠償責任を負った場合に補償します。
― 17 ―
お支払いする保険金
この保険でお支払いする保険金には、次のものがあります。
損害賠償金
保　険　金　の　種　類
支払方法
被害者へ賠償債務を弁済したと
きに、自己負担額を超える部分
について支払限度額を限度にお
支払いします。
費　用　損　害
①損害賠償金
被保険者が被害者への賠償債務
の弁済のために支払う金額
②損害防止費用
損害の発生または拡大の防止の
ために必要または有益と認めら
れる費用
③応急手当等費用
損害防止費用を支出後に賠償責
任が発生しなかったことが判明
した場合に応急手当、護送、診
療、治療、看護、その他の緊急
措置に要した費用および保険会
社の書面による同意を得て支出
した費用
④争訟費用
損害賠償に関する争訟につい
て、訴訟、弁護士報酬、仲裁、
和解、調停等に要した費用また
は権利の保全もしくは行使に必
要な手続をするために要した費
用
支払限度額の外枠でお支払いし
ます。ただし、①の金額が支払
限度額を超えた場合には､その
割合に応じてお支払いします。
⑤保険会社への
協力費用
保険会社が直接被害者と折衝す
る場合に、被保険者が協力する
に際して支出した費用
支払限度額の外枠でお支払いし
ます。
⑥示談交渉費用
被保険者が保険会社の書面によ
る同意を得て支出した示談交渉
に要した費用
支払限度額の外枠でお支払いし
ます。
①と合算して、自己負担額を超
える部分について支払限度額を
限度にお支払いします。
（注1）①の保険金には判決により支払いを命ぜられた訴訟費用または判決日まで
の遅延損害金を含みます。
被保険者が被害者へ損害賠償金を支払うことによって、取得するものがあ
るときは、その価額を差し引いた額とします。
（注2）①の保険金請求権については被害者に先取特権があります。被害者に①の
保険金が支払われた場合、②および③にてお支払いする金額は、支払限度
額から被害者に支払われた保険金を差し引いた額を上限にお支払いします。
（注3）他の保険契約等から保険金または共済金が支払われた場合は、保険金が差
し引かれることがあります。
― 18 ―
被保険者の範囲
１．管理者賠償責任補償条項：ＰＴＡ
２．児童・生徒賠償責任補償条項：ＰＴＡの児童・生徒、ＰＴＡの児童・生徒の
親権者およびその他の法定の監督義務者
（注1）管理者賠償責任補償条項については、ＰＴＡの児童・生徒の行為に起因
する事故についてのみ支払対象となります。
（注2）児童・生徒賠償責任補償条項の被保険者となりうる法定の監督義務者と
は、親権者（民法820条）および後見人（民法857条）です。幼稚園長、
小学校長等の代理監督者（民法714条第２項）は本条項の被保険者には
含まれません。
保険金をお支払いできない主な場合
共　通
●保険契約者、被保険者またはこれらの者の法定代理人の故意によって生じた賠
償責任
●被保険者と他人との間に損害賠償に関する特別の約定がある場合において、そ
の約定によって加重された賠償責任
●戦争（宣戦の有無を問いません。）、変乱、暴動、騒じょう、労働争議に起因す
る賠償責任
●地震、噴火、洪水、津波などの天災に起因する賠償責任
●自動車、車両（原動力が専ら人力であるものを除きます。）の所有、使用、管
理に起因する賠償責任
●被保険者と同居する親族に対する賠償責任　など
管理者賠償責任補償条項
●施設の修理、改築、取壊し等の工事に起因する賠償責任
●ＰＴＡの占有下にないものまたは飲食物に起因する賠償責任
●ＰＴＡの借用物の欠陥、自然の性質による消耗、破損、または借用物を返還し
た日から30日経過後に発見された借用物の破損に起因する賠償責任
●ＰＴＡ活動終了後にＰＴＡ活動以外の活動で起こった賠償責任　など
児童・生徒賠償責任補償条項
●被保険者と生計を共にする別居の親族に対する賠償責任　など
◎　日本国内において発生した日常生活における学童の行為によって生じた偶然
な事故（ただし、学校管理下中の事故で、学校側に管理責任がある場合は対象
外）
により、学童・親権者が他人に法律上の賠償責任を負った場合に補償します。
― 19 ―
３．＜事故が発生した場合の対応＞
【普通傷害保険・賠償責任保険共通】
万一事故が発生したときは、すみやかに各学校へご通知ください。なお、ご通知
が遅れますと保険金を削減して支払う場合がありますのでご注意ください。
（賠償事故の場合）
●示談に際し引受保険会社の承認が必要ですので必ず事前にご相談ください。
●引受保険会社にご連絡がないまま示談交渉されますと、支払われた賠償金の全
部または一部について保険金をお支払いできない場合があります。
●ご連絡いただく事項
①賠償事故が発生した日時・場所および状況
②被害者の住所・氏名および被害物件
③賠償事故の内容・原因等
＜賠償責任保険金における被害者の先取特権＞
賠償責任にかかる事故が発生した場合、被害者は、賠償責任に対する保険金
（費用保険金は除きます。）について、他の債権者に優先して弁済を受けること
のできる権利（先取特権）を有します。被保険者への保険金のお支払いは、被
保険者が被害者に対してその損害を賠償した場合、または被害者が承諾した場
合に限られます。
（傷害事故の場合）
●ケガをされた場合には治療を受けられた医療機関に作成を依頼していただく場
合があります。
― 20 ―
― 21 ―
Ｑ＆Ａ
― 22 ―
― 21 ―
Ｑ．１　複数の病院に通院した場合はどのようにしたらよいでしょうか。
Ａ．１　保険金請求書は１通で、入院・通院申告書にそれぞれの病院の領収証ま
たは診察券のコピーを添付してください。なお、保険金請求額が10万円
を超える場合などは、診断書が必要となります。
Ｑ．２　治療費が10万円かかった場合、保険金の支払額も10万円になるのでしょうか。
Ａ．２　保険金の支払い額は、それぞれの学校が加入しているコースの入・通院
保険金日額に、入・通院した日数を乗じた金額での支払いとなります。
実際に支払った治療費がそのまま支払われる保険金の金額とはなりません。
Ｑ．３　学校契約団体傷害保険固有の「保険金支払いの条件」はありますか。
Ａ．３　学校の管理下にない時に被ったケガにより、治療期間が７日以上となっ
た場合は入院・手術・通院保険金の支払の対象となります。
※治療期間７日以上とは「事故日から治癒までが７日以上」ということで、治
療の回数（病院に通った回数）が７回以上ということではありません。
Ｑ．４　保護者が、ＰＴＡ主催の委員会に出席中、同行していた学童が、委員会
終了を待ちながら校庭で遊んでいたところ、転んでケガをした。このよ
うな場合は対象になるのでしょうか。
Ａ．４　負傷した学童は、ＰＴＡ主催の委員会に出席しているわけではなく、Ｐ
ＴＡの管理下には含まれないため、ＰＴＡ団体傷害保険では支払対象と
はなりません。しかし、学校管理下外の事故であることから、学校契約
団体傷害保険（学校管理下外のみ補償）においては、支払の対象になり
ます。
― 23 ―
― 22 ―
Ｑ．５　ＰＴＡ行事に参加中の学童の傷害に対する補償は、１日でも対象となり
ますか。
Ａ．５　たとえ１日でも補償となります。つまり、治療期間が７日未満でも補償
されるということです。
Ｑ．６　ＰＴＡ会員の傷害補償の場合、授業参観に参加中の傷害事故について補
償されますか。
Ａ．６　ＰＴＡ会員の傷害補償はＰＴＡが主催・共催の行事に参加中の傷害事故
を補償します。そのためＰＴＡが主催・共催でない単なる授業参観の場
合は補償の対象となりません。
ＰＴＡ主催・共催の授業参観の例…ＰＴＡ総会と授業参観を一緒に開催
する場合や授業参観と教育講演会を組み合わせた行事など
Ｑ．７　医師以外の方から治療を受けた場合の支払はどうなりますか。
Ａ．７　柔道整復師（接骨院・整骨院）による治療（施術）は支払の対象となります。
ただし、医師の指示によらない、あんま・はり・マッサージ等は医療行為に
含まれません。
Ｑ．８　バレーボールやソフトボールなどのスポーツ中や、鬼ごっこやハンカチ
落としなどのゲーム中に、誤って他人のメガネを壊してしまった場合、
賠償責任保険の保険金支払の対象となりますか。
Ａ．８　一般的に、スポーツ中やゲーム中は、参加者同士が一定の危険を認識し
た上で参加していると考えられることから、法律上の賠償責任が発生し
ないとされており、賠償責任保険では対象となりません。ただし、参加
者にルールを著しく逸脱した行為があった場合は、法律上の賠償責任が
生じ、保険金の支払対象となる場合もあります。なお、状況によっては
相手の学童にも事故の責任が認められることもあります。
― 24 ―
― 23 ―
Ｑ．９　休み時間中、学童同士がふざけあっていて、一方の学童が相手学童のメ
ガネを誤って破損させてしまった。賠償責任保険の保険金支払の対象に
なりますか。
Ａ．９　学童同士がふざけている最中に、不注意で顔に手が当たり、メガネが壊
れたような場合は、故意によるものではないため、保険金の支払対象と
なります。ただし、相手の学童にも事故に対する過失が生じる場合があ
ります。
Ｑ．10　学童が友達から借りてきたゲームソフトを、自宅で誤って壊した場合、
賠償責任保険の保険金支払の対象となりますか。
Ａ．10　他人からの借用物を壊した場合、学童賠償責任保険では保険金の支払
対象とはなりません。他人から借用した時点でその借用物に対する管理
責任が生じますが、このような責任は保険金の支払対象外となっていま
す。
Ｑ．11　学童が友達の家で遊んでいる際に、テレビゲームのコントローラーを
誤って壊した場合、賠償責任保険の保険金支払の対象となりますか。
Ａ．11　Ｑ＆Ａ10のとおり、他人からの借用物を壊した場合は、保険金支払の対
象外となりますが、友達の家で友達と一緒に遊んでいるうちに一時的に
借りた玩具を壊してしまった場合など、当該玩具を独占的に使用・管理
しているとは認められない場合は、保険金支払の対象となります。
― 25 ―
― 24 ―
Ｑ．12　学童がＰＴＡ主催の球技大会（休日開催）の会場に向かう途中、誤って
通行人にケガをさせた場合は、ＰＴＡ賠償責任保険で保険金支払の対象
となりますか。
Ｑ．12　ＰＴＡ賠償責任保険において、ＰＴＡ行事に参加するための所定の場所
と自宅との通常の経路の往復途上中は、ＰＴＡの管理下の範囲に含まれ
ますが、ＰＴＡに管理上の責任が発生しないため、管理者賠償責任補償
条項では支払の対象にはなりません。このようなPTA管理下に含まれ
ない学童の（過失による）賠償事故については、児童・生徒賠償責任補
償条項において支払対象となります。
Ｑ．13　事故報告時の留意点は何かありますか。
Ａ．13　事故が発生した場合は、すみやかに、学校・園、県ＰＴＡ安全互助会を
経由し、共栄火災海上保険株式会社に事故報告書が届くように送付して
ください。
Ｑ．14　年度を越えた場合の事故報告・保険金請求はどのようになりますか。
Ａ．14　年度内に発生した事故は、極力年度内に事故報告書を提出してください。
年度末に発生した事故や、年度末の時点でまだ治療中の傷害について
は、事故発生日の学年・学校名で請求をすることになります。（会員証
番号№は前年度の番号を記入してください。）
また、学校・園長・ＰＴＡ会長が変更となった場合は、現職者にて在学
証明・在籍証明を発行してください。
― 26 ―
― 25 ―
― 27 ―
様式・記入例
⎛
⎝
傷害事故報告書
賠償事故報告書
付　加入申込書
※各１部送付しますのでコピー
してご使用ください。
⎞
⎠
保険金の請求に必要な書類等は必要に応じ
様式を改定する場合があります。
― 28 ―
― 26 ―
― 29 ―
【 PTA制度の補償内容】
Ⅰコース
被保険者
Ⅱコース
死
学
学
童
童
学校管理下外
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）（学校契約団体傷害保険）
補償項目
亡
665万円
152万円
後遺障害
26万６千円～665万円
６万８百円～152万円
入院保険金日額
4,000円
1,600円
通院保険金日額
2,500円
1,120円
賠
被保険者
償
責
任
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）
補償項目
教職員等
665万円
後遺障害
26万６千円～665万円
入院保険金日額
4,000円
通院保険金日額
2,500円
身体１名3,000万円１事故３億円（自己負担額１千円）
ＰＴＡ活動中の
財　物
賠　償　責　任
１事故500万円（自己負担額１千円）
借用物期間中500万円（自己負担額５千円）
学
童
童
学校管理下外
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）（学校契約団体傷害保険）
補償項目
死
学
通院保険金日額
2,000円
750円
責
任
ＰＴＡ活動中の
賠　償　責　任
100万円（自己負担額０円）
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）
補償項目
死
入院保険金日額
3,000円
1,300円
通院保険金日額
2,000円
940円
償
責
任
ＰＴＡ会員
父　母
教職員等
100万円（自己負担額０円）
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）
補償項目
亡
585万円
後遺障害
23万４千円～585万円
入院保険金日額
3,000円
通院保険金日額
2,000円
死
身体１名3,000万円１事故３億円（自己負担額１千円）
ＰＴＡ活動中の
財　物
賠　償　責　任
１事故500万円（自己負担額１千円）
借用物期間中500万円（自己負担額５千円）
死
学
学
童
童
515万円
後遺障害
20万６千円～515万円
入院保険金日額
3,000円
通院保険金日額
2,000円
身体１名3,000万円１事故３億円（自己負担額１千円）
１事故500万円（自己負担額１千円）
借用物期間中500万円（自己負担額５千円）
学校管理下外
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）（学校契約団体傷害保険）
補償項目
父　母
教職員等
86万円
515万円
20万６千円～515万円３万４千４百円～86万円
入院保険金日額
3,000円
1,000円
通院保険金日額
2,000円
750円
賠
ＰＴＡ会員
亡
後遺障害
被保険者
亡
財　物
被保険者
償
責
任
ＰＴＡ活動中の
賠　償　責　任
死
１億円（自己負担額０円）
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）
補償項目
傷害
教職員等
20万６千円～515万円３万４千４百円～86万円
1,000円
償
105万円
４万２千円～105万円
賠
86万円
3,000円
傷害
父　母
515万円
入院保険金日額
被保険者
ＰＴＡ会員
亡
後遺障害
賠
童
585万円
23万４千円～585万円
Ⅳコース
Ⅲコース
被保険者
学
童
亡
後遺障害
被保険者
亡
死
死
学
学校管理下外
ＰＴＡ行事活動中
（ＰＴＡ団体傷害保険）（学校契約団体傷害保険）
補償項目
傷害
父　母
傷害
ＰＴＡ会員
200万円（自己負担額０円）
被保険者
亡
515万円
後遺障害
20万６千円～515万円
入院保険金日額
3,000円
通院保険金日額
2,000円
身体１名3,000万円１事故３億円（自己負担額１千円）
財　物
１事故500万円（自己負担額１千円）
借用物期間中500万円（自己負担額５千円）
（各学校・園の担当の先生へ）
学校・園が加入されているコースに「○」を付して保護者またはＰＴＡ会員様にお渡しくだ
さい。
― 30 ―
― 27 ―
※裏面も必ずご記入ください。
事故発生後、速やかに送付ください。
福島県ＰＴＡ安全互助会　行
傷害事故報告書
学校・幼稚園名
学校・幼稚園住所
加入コース
学校・幼稚園担当者名
会員証番号
コース
事故日時
学校・幼稚園電話番号
号
午前
平成　年　月　日（　）曜日
時　分頃
午後
県　市・郡　町
事故場所
男
女
電話番号
氏名
親権者名
福島県　市・郡
名
教職員
フリガナ
学年
保護者
フリガナは必ず
記載してください。
〒
生年月日
(被保険者)
フリガナ
氏
ケガをされた方
住所
学　童
フリガナ
明大
年
年　月　日生　才
昭平
自宅
日中に連絡可能な番号
※熱中症、低温やけど、疲労骨折、テニス肘、野球肩などの各種スポーツ障害などは保険金支払の対象にはなりません。
事故状況
ケガをした時の
状況を分かりや
すく記載
治療中の場合
は予定を記載
年　月　日～　治療終了
ギプス等
年　月　日～　保険会社・保険種目・証券番号（今回の事故でご請求可能な他の保険契約または共済契約）
02
03
04
06
07
08
09
21
頭部顔面頚部胸腹上肢下肢手足指臓器背
01
年　月　日～　通院
受傷部位傷病名
ケガの内容
01
入院
他の保険・共済有・無
02
03
04
05
05
05
06
07
22
99
部位
治療中
腰その他
08
99
傷病名
病院名
手術
学校管理下外での
ケガの場合事故日
から６日間までに
治療が終了した場
合はご請求いただ
けません。　骨折脱臼打撲捻挫切り傷切縫合擦過傷鞭打ち内出血腰痛その他
年　月　日　年　月　日　年　月　日　有・無・不明
手術名：
〈保険会社使用欄〉
証券番号
保険料入金日
保険期間
損サ受付日
1
年
月
日～１年間
年　月　日
2
年
月
日～１年間
年　月　日
１－０１１－１
保険金
種　類
保険金額
日数 OS(千円)
１－０１１－２
保険金
種　類
121
122
122
124
124
101
101
111
111
日数 OS(千円)
事故番号
計上日
検印
121
保険金額
― 31 ―
― 28 ―
営業店受付日
年　月　日
損　サ　部　署
営　業　店
傷害事故報告時のチェック項目
学校・園担当者様へのお願い
保護者から事故報告を受けた際、以下のチェック項目の内容を保護者に説明し、レ点を記入してください。
必要な項目にレ点がない場合、保険会社から学校担当者に確認のお電話を入れさせていただきます。
チェック欄
傷害保険共通
※レ点を付けてください。
①保険金の請求に必要な書類は、引受保険会社である共栄火災海上保険株式会社から保護者宛に直接郵送されま
す。
②保険金の請求に関して、共栄火災海上保険株式会社の担当者から、電話や書面等で保護者に連絡をさせていた
だく場合があります。
③保険金請求書類は、ケガの治療完了後、速やかに所定の返信用封筒にて保険会社に郵送してください。ケガの
報告から一定期間が経過しても、保険金請求書の返送がない場合は保険会社から保護者宛に『保険金請求手続
きに関するご照会』を送付し、現状を確認させていただきます。
④支払いする保険金は、治療に要した実費ではなく、各学校の加入コースに応じて支払います。
チェック欄
学校契約団体傷害保険
※レ点を付けてください。
①学童の学校管理下外での『ケガ』を補償する保険です。
※学校管理下外…家庭内、休日、スポーツ少年団活動、登下校時など
②入院・通院保険金を請求する場合、事故発生日から治療完了（治癒）までの日数が７日以上の場合、保険金支
払いの対象となります。（治療の回数が７回ということではありません。）
チェック欄
ＰＴＡ団体傷害保険
※レ点を付けてください。
①保険金請求の際、ＰＴＡ主催行事であることが確認できる資料を添付してください。
※ＰＴＡ主催行事の案内文書・チラシなど
②ＰＴＡ主催行事（学校管理下外）で学童がケガをした場合は、学校契約団体傷害保険と両方から保険金が支払
われます。
ただし、日本スポーツ振興センターの災害補償給付が受けられる場合は、本制度では支払い対象外です。
※　学童傷害は「傷害保険共通」と「学校契約団体傷害保険」に
PTA傷害は「傷害保険共通」と「PTA団体傷害保険」に
学童のPTA行事参加中の傷害はすべてにチェックを入れてご確認ください。
在学証明書
ＰＴＡ在籍証明書
日本スポーツ振興センターの災害共済給付
制度の給付対象となる事故ですか？
学童のケガ
該当に○印
授　業　中
在　校　中
はい
教育活動中
正規の教育活動中、授業前、授業の間、教育委員会その他
特別教育活動中
授業の後に学校施
の行事で学校教職
設にいる間（学校
員が引率するもの
承認）
・いいえ
左記以外
学校の管理下外の
事故
上記の者は本校・園に在学・在園しており、本件事故は学校の管
理下外において発生したことを証明します。
年　月　日
学校名　幼・小・中学校長
PTA参加中
の事故
該当に○印
PTA会員
会員の同居親族
会員の代理
父母、教職員
父母の同居の親族
(血族六親等以内､姻
族三親等以内)
当該行事への参加が
事前にPTAより認
められている場合に
限る
行事名
学　童
※PTA行事の資料を添付してください。
上記の者はPTA会員（もしくは会員の同居親族、会員の代理）
であり、本件事故はPTA行事参加中において発生したこと、ま
た日本スポーツ振興センター法に定める給付対象となる傷害に該
当しない事故であることを証明します。
年　月　日
学校名　ＰＴＡ会長
福島市立
南東職印北
小学校長
― 32 ―
― 29 ―
公印
※裏面も必ずご記入ください。
事故発生後、速やかに送付ください。
福島県ＰＴＡ安全互助会　行
賠償事故報告書
学校・幼稚園名
学校・幼稚園住所
加入コース
学校・幼稚園担当者名
会員証番号
コース
事故日時
号
午前
平成　年　月　日（　）曜日
時　分頃
午後
県　市・郡　町
事故場所
学年
教職員
フリガナ
〒
福島県　市・郡
男
女
電話番号
氏名
フリガナ
自宅
日中に連絡可能な番号
生年月日
保護者
フリガナは必ず
記載してください。
フリガナ
氏名
加害者名
住所
学　童
(学童･PTA会員)
親権者名
学校・幼稚園電話番号
明
大
昭
平
年
年　月　日生　才
（見取り図）
事故の状況を分かりやすく記載
事故状況
他の保険・共済有・無
職業・勤務先
才
女
警察署　電話番号
届出先
消防署
住所
傷病名
男
･
損害物
氏名
相手の方
保険会社・保険種目・証券番号（今回の事故でご請求可能な他の保険契約または共済契約）
被害品名（車など）
損害見込額
傷病名
病院名
治療見込
円
入院　日間
通院　日間
〈保険会社使用欄〉
保険料入金日
保険期間
1
年
月
日～１年間
年　月　日
2
年
月
日～１年間
年　月　日
１－０１２－１
保険金
種　類
保険金額
日数 OS(千円)
損　サ
営業店
損　傷　名　称
保険金
種　類
保険金額
日数 OS(千円)
226
226
事故原因
225
225
事故受付通知
203
203
202
202
②
被保険者
計上日
年　月　日
― 33 ―
― 30 ―
検印
事故番号
受付印
証券番号
損　サ　部　署
営　業　店
賠償事故報告時のチェック項目
学校・園担当者様へのお願い
保護者から事故報告を受けた際、以下のチェック項目の内容を保護者に説明し、レ点を記入してください。
必要な項目にレ点がない場合、保険会社から学校担当者に確認のお電話を入れさせていただきます。
チェック欄
賠償責任保険共通
※レ点を付けてください。
①保険金の請求に必要な書類は、引受保険会社である共栄火災海上保険株式会社から保護者宛に直接郵送されま
す。
②保険金の請求に関して、共栄火災海上保険株式会社の担当者から、電話や書面等で保護者に連絡をさせていた
だく場合があります。
③賠償事故は、保険会社の示談交渉サービスはありません。
④相手方への対応のために支出した費用について請求する際、領収証原本や、写真、修理見積書の提出が必要と
なります。保険金請求まで、大切に保管願います。
⑤相手方にも過失がある場合、支払いする保険金が削減されることがあります。
⑥他に、賠償事故と補償する保険に加入の場合は、お知らせください。（事故報告書「他の保険・共済」欄に記
入ください。）
⑦示談に際して、引受保険会社の承認が必要です。連絡がないまま示談されますと、実際に支払った賠償金の全
部または一部について、保険金を支払いできない場合があります。
在学証明書
該当に○印
ＰＴＡ在籍証明書
授　業　中
借用財物
学　童
PTA活動の遂行に起因
して生じた偶然な事故
により、他人の身体・
財物に損害を与えた事
故
PTAが、使用、管理す
る第三者から借用した
スポーツ用品等の財物
をPTA構成員である
PTA会員および学童が
損壊または紛失、盗取
された事故
PTAの組織単位である
学校等に通学する学童
の行為により、他人の
身体・財物に損害を与
えた事故
PTA参加中
の事故
該当に○印
PTA会員
会員の同居親族
会員の代理
父母、教職員
父母の同居の親族
(血族六親等以内､姻
族三親等以内)
当該行事への参加が
事前にPTAより認
められている場合に
限る
行事名
学　童
※PTA行事の資料を添付してください。
上記の者はPTA会員（もしくは会員の同居親族、会員の代理）
であり、本件事故はPTA行事参加中において発生したことを証
明します。
上記の者は本校・園の学童であることを証明します。
年　月　日
学校名　幼・小・中学校長
年　月　日
学校名　ＰＴＡ会長
福島市立
南東職印北
小学校長
― 34 ―
― 31 ―
公印
― 32 ―
― 35 ―
（傷害保険）
15050112345
共栄
ｷﾖｳｴｲｼﾞﾛｳ
平成　27 年　5 月　1 日
9876543210
福島県PTA連合会　様
普通傷害
南東北支店　福島支社
直掛・福島
― 36 ―
― 33 ―
― 34 ―
― 37 ―
（傷害保険）
領収証または診察券
記入不要です
(コピー）を忘れずに！
― 38 ―
― 35 ―
（賠償責任保険）
御中
保険金請求書兼同意書
ご請求日
（請求書作成日）
＜ご記入の際の注意点＞
・ボールペンで太枠内を記入してください。
・保険金請求者ご本人が署名・押印願います。保険金請求者とは、原則として被保険者本人（補償を受けられる
方、保険の対象となる方をいいます。）となります。ご本人が未成年の場合は、親権者（ご両親のいずれか）
となります。
・請求者が法人のときは、法人名と代表者の役職・氏名を記入または社判押印のうえ、職印を押印してください。
・記入内容を訂正される場合は、二重線を引き、上から押印してください。
ご照会番号
住　所
都道
府県
◆保険金は、下記支払指図の通りお支払いください。
口座への振込みをもって支払いがなされたものと
認めます。
区郡
市
共栄
氏　名
① 保険金請求者
◆私は、別紙「お客さま情報の取り扱いについて」
の内容について確認し、これに同意のうえ、下記
事故にかかる保険金を請求します。
町村以下のフリガナ
〒
フリガナ
印
日中ご連絡できる電話番号
ご連絡先をご記入ください。
被保険者との関係
本　人
相続人
その他
◆本保険金請求に関し、事実に反していることが判
明した場合は、保険金請求の取り下げ、あるいは
受領した保険金を直ちに返還いたします。
◆第三者の行為により保険の対象に生じた損害また
は被保険者の身体に生じた障害に対して、第三者
が負うべき損害賠償額の全部または一部について
貴社から保険金を受領した際には、その金額を限
度として、損害賠償請求権は法律・約款の定める
ところにより貴社に移転することに同意します。
住所コード
（記入不要）
（　）　－
親権者
平成　年　月　日
（　）
被保険者名
事　故　日
証券または加入者証記
載の被保険者との関係
平成　年　月　日
ご契約内容
証券番号
本人
・
配偶者
・
同居の親族（　）・
別居の未婚の子
保険種目
ご契約者名
その他ご契約
所　管　店
扱　者
会　社　名
他社の保険・共済契約
証　券　番　号
保険・共済種目
保険・共済金額
（今回の事故でご請求可能な他の保険契約または共済契約）
有
無
保険金支払指図欄
支　払　先
（ご記入に誤りがあると入金が遅れることがあります。通帳を確認の上、正確にご記入願います。
）
保険金の支払先を３つより選び、該当する□にレ印を記入してください。
□ 相手方の指定する口座へ支払ってください。
□ 下記口座へ支払ってください（金融機関・口座名義人等を記入してください）。 □ 修理工場・業者、医療機関の指定する口座へ支払ってください。
金融機関
ゆうちょ銀行
銀行
信組
労金
本店
信金
農協
漁協
支所
通帳記号
店番号
普通
総合当座貯蓄その他
1
2
3
口　座　番　号
4
通　帳　番　号
②
口座名義人
（カタカナ）
口座名義人宛
支払案内※
フリガナ
フリガナ
住所
宛名
☎　－　－
※「①保険金請求者」と「②口座名義人」が異なる場合にご記入ください。
募集者受付日
営業店受付日
― 39 ―
― 36 ―
損害サービス部署受付日
（賠償責任保険）
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$5
― 40 ―
― 37 ―
様
― 41 ―
― 38 ―
0002
ご不明な点等がございましたら、《ご照会窓口》までお問合せ願います。
その際、右記ご照会番号を連絡いただきますようお願いいたします。なお、
誠に勝手ならが電話でのお問合せは平日の午前9時から午後5時までの間
にお願い申しあげます。
敬具
拝啓弊社業務につきましては平素格別のお引き立てを賜り、厚く御礼申し
上げます。
過日、右記保険事故についてご連絡をいただきましたが、現在弊社では、
お客様からの保険金請求関係書類のご提出をお持ちしている状態にござい
ます。つきましては、現時点における、保険事故にかかわるお客様の状態、
保険金請求意思の有無等についてご照会をさせていただきます。
お手数ですが、同封のハガキの裏面に、現在の状態等について該当する
欄にご記入のうえ、　平成　27 年　7　月　7　日頃までに返信
いただきますようお願い申し上げます。
本書と前後して既に保険金請求関係書類をご提出いただいている場合に
は、行き違いの失礼をご容赦願います。
また、右記保険事故に関して保険金のご請求をされない場合につきまし
ても、同封のハガキまたはお電話にて弊社担当者までご連絡を賜りますよ
うお願い申し上げます。
保険金請求手続きに関するご照会
ｷﾖｳｴｲﾀﾛｳ
ﾌｸｼﾏｹﾝﾌｸｼﾏｼｲｲｻﾞｶﾏﾁﾋﾗﾉｱｻﾞｻﾝﾏｲｵｻ 1-1
〒 9 6 0－0 2 3 1
ｷﾖｳｴｲｼﾞﾛｳ
平成　27 年　4 月　1 日より
平成　28 年　4 月　1 日まで
平成　27 年　5 月　1 日
傷害
9876543210
被保険者名
保険期間
事故の日
事故の種類
証券番号
(注1）同一の事故の日で複数のご請求をいただいている場合はそのうちの1件を表示
しています。
(注2）被保険者とは、保険の補償を受けられる方、保険の対象となる方をいいます。
代理店(募集者)
福島県ＰＴＡ連合会
ご契約者名
様
普通傷害
保険種類
様
15050112345
ご照会番号
☎　0 2 2 － 2 6 5 － 2 3 4 2
FAX 0 2 2 － 2 6 5 － 2 3 2 9
〈電話受付時間〉平日午前9時～午後5時
（土日祝日、年末年始を除く）
担当
北海道・東北損害サービス部
仙台火災新種損害サービス課
仙台市　青葉区
本町2－16－14
〒 980－0014
《ご照会窓口》
平成　27　年　6　月　22　日
切り取り線
北海道・東北損害サービス部
仙台火災新種損害サービス課
担当
行
CR031200('12.05)
15050112345
共栄火災海上保険株式会社
2 7 4
1 0 5－8 7 9 0
東京都港区新橋 1-18-6
差出有効期間
平成 27 年 12 月
31 日まで 7458
芝支店承認
料金受取人払郵便
郵便はがき
切り取り線
このハガキは弊社本社（東京）にて集約いたしますので、
担当部署到着まで日数を要する場合がございます。お急ぎ
のご照会の場合は、左記担当部署までお電話をいただきま
すようお願い申し上げます。
切り取り線より切り離し、裏面にご記入のうえ、同封の個
人情報保護シールを貼ってご投函ください。
様
― 42 ―
― 39 ―
□必要書類[　]の提出が困難なため。
□損害が小額のため。額または治療日数をご記入ください。
〔　円位　日程度〕
□その他
⎧　⎫
⎩　⎭
□その他
⎧　⎫
⎩　⎭
●保険金のご請求をされない方
現在、仕事は[□休業・ □就業 ]中。現在までに
入院[　]日、通院[　]日。手術は[□受けた→
手術名(　)・□受けていない]
治療状況(おケガの場合には必ずご記入ください)
□現在、治療中。[　]月[　]日頃まで治療の予定。
□必要書類は取付け中。取付け中の書類は…
〔□診断書・□見積書・□その他（　)]
□書類の書き方等について説明を聞きたい。
□保険金請求書類が手元にないので送付してほしい。
⎧　⎫
□自宅
⇒ 送付先｜　｜
□その他(　)
⎩　⎭
□保険金請求書類は[　]月[　]日頃、
〔□代理店(募集者)・□共栄火災]に提出(返送)済み。
●保険金をご請求される方
日中の連絡先
該当する□に●を付け[　]内をご記入ください
記入者名
照会番号(FAX返信の場合要記入)
記入日　年　月　日
切り取り線
（注）“治療状況”欄は、おケガの場合必ずご記入ください。
下記の該当する項目の □ に　を付け、
〔　]内をご記入ください。
ご記入後、個人情報保護シールを貼り、
投函願います。
⬅
共　栄　太　郎
様
⬅
こちらの欄の□に　を付け､[　]内に
ご記入ください。
その他ご連絡事項等がある場合
ご請求をされない理由として該当する
□に　を付け､[　]内をご記入ください。
保険金のご請求をされない方
治療の状況について､[　]内をご記入
ください。
おケガの場合
該当する□に　を付け､[　]内をご記
入ください。
保険金をご請求される方
FAXで返信いただく場合のみご記入
ください。
照会番号
・保険金をご請求される場合には、ご請求にあたり別途保険金請求書の提出が必要となります。
こちらの書類は保険金請求書ではございませんのでご注意ください。
＜注意点＞
□必要書類[　]の提出が困難なため。
□損害が小額のため。額または治療日数をご記入ください。
〔　円位　日程度〕
□その他
⎧　⎫
⎩　⎭
□その他
⎧　⎫
⎩　⎭
●保険金のご請求をされない方
現在、仕事は[□休業・ □就業 ]中。現在までに
入院[　]日、通院[　]日。手術は[□受けた→
手術名(　)・□受けていない]
治療状況(おケガの場合には必ずご記入ください)
送付先
□保険金請求書類は[　]月[　]日頃、
〔□代理店(募集者)・□共栄火災]に提出(返送)済み。
⎫
｜
□書類の書き方等について説明を聞きたい。
□保険金請求書類が手元にないので送付してほしい。｜
⎧　⎫
□自宅
⇒
｜　｜ ⎬
□その他(　)⎭
⎩　｜
□必要書類は取付け中。取付け中の書類は…
〔□診断書・□見積書・□その他（　)] ｜
□現在、治療中。[　]月[　]日頃まで治療の予定。 ⎭
●保険金をご請求される方
090－8888－8888
日中の連絡先
該当する□に●を付け[　]内をご記入ください
記入者名
照会番号(FAX返信の場合要記入)
2015
６月　30 日
記入日　年　＜ご記入方法＞
シール貼付位置
切り取り線
シール貼付位置
平成27年度　福島県ＰＴＡ安全互助会加入申込書
（学童・ＰＴＡ会員傷害・賠償補償制度加入依頼書）
福島県ＰＴＡ連合会会長　様
幼・小・中学校ＰＴＡ
(電話番号)
(FAX番号)
会長
公印
下記のとおり福島県ＰＴＡ安全互助会に加入申込みします。また、当ＰＴＡの会員等を一括して被保険者
とし、福島県ＰＴＡ連合会を契約者とする保険制度への加入を依頼します。
申込年月日
平成　年　月　日
加入コース
加入人数
※（互助会記入欄）
Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　（○で囲む）
学　童　名
ＰＴＡ　世帯
（被災学童　名、要保護　学童　名を除いて計算）
計
（被災ＰＴＡ　世帯を除く
家庭実数）※教職員も除く
会
費
Ⅰ
830円 ×　名＝　円 170円 ×　世帯＝　円 ①
円
Ⅱ
660円 ×　名＝　円 140円 ×　世帯＝　円 ①
円
Ⅲ
540円 ×　名＝　円 130円 ×　世帯＝　円 ①
円
Ⅳ
670円 ×　名＝　円 130円 ×　世帯＝　円 ①
円
（補償保険料746円＋運営費84円）
（補償保険料588円＋運営費72円）
（補償保険料490円＋運営費50円）
（補償保険料597円＋運営費73円）
（補償保険料166円＋事務経費４円）
（補償保険料137円＋事務経費３円）
（補償保険料127円＋事務経費３円）
（補償保険料127円＋事務経費３円）
事
（事務経費としてＰＴＡに残す金額）
務
Ⅰ
22円 ×　名＝　円４円 ×　世帯＝　円 ②
円
経
Ⅱ
17円 ×　名＝　円３円 ×　世帯＝　円 ②
円
費
Ⅲ
14円 ×　名＝　円３円 ×　世帯＝　円 ②
円
Ⅳ
17円 ×　名＝　円３円 ×　世帯＝　円 ②
円
※会費のうち、補償保険料は保険会社に支払う金額で、差額は運営費となります。運営費は、本制度が健全に運営し、発展する
ために必要な諸経費（会議費、普及活動費、通信費等）です。
※平成23年３月11日の震災により会員の死亡や行方不明で親を亡くした学童の会費、震災により家屋の損壊、流失に遭った学童
及びＰＴＡ会員の会費は、昨年同様、本会が負担します。別紙「被災児童生徒・園児名簿」の提出が必要となります。
※要保護児童生徒の会費は本会が負担します。ただし、ＰＴＡ会員の会費は必要です。当該児童生徒の学年・氏名の報告（様式
自由）を「加入申込書」と一緒に郵送願います。名簿提出をもって本会が会費を負担します。
会　費
納　入　額
①
納　入　方　法
事務経費
円
－
納入額
②
登録口座からの引き落とし
円
＝
円
東邦銀行南福島支店の本会口座への振込み
※必ず学校控えをとって郵送願います。
他の保険契約等の有無
※PTAとして加入している保険がある場合
保険会社名
⎛有の場合は右に記入
⎞
保険種類
死亡・後遺障害（千円）入院日額(円)
保険会社名
★【賠償責任保険】⎛有の場合は右に記入
⎞
保険種類
保険金額(千円)
【傷害保険】
有・無
有・無
⎠
⎝してください。
⎠
⎝してください。
― 43 ―
― 40 ―
通院日額(円)
（別　紙）
平成27年度
福島県ＰＴＡ安全互助会加入人数の変更届
（６月１日以降、２学期終了時までの変更）
福島県ＰＴＡ連合会会長　様
平成　年　月　日
学校・園名（　）
電話番号（　）
担　当　者（　）
加入コース
Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ
会員番号
※４月に送付した会員証を確認し、加入コースに○を付け、会員番号を記入する。
氏　名
学　年
月　日
転出入先学校・園名
転入
転出
※不足の場合は、コピーしてください。
※３月期の転出入については、報告の必要はありません。
ＦＡＸ先（０２４）５４５－５９９０
（福島県ＰＴＡ連合会事務局）
― 44 ―
― 41 ―
― 45 ―

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