「GOLDチャンスキャンペーン」応募用紙

「ＧＯＬＤチャンスキャンペーン」応募用紙
ＧＯＬＤチャンスキャンペーン期間中に、中日本エクシスが運営するＳＡ・ＰＡで2，
０００円分のお買い上げレシー
ト・食券（複数枚合算可）を下段のスペースに貼り付け、必要事項をご記入のうえ、店頭に設置している「お客さま
の声投函箱」へ投函して下さい。
応募締切
2015年3月31日（火）
※郵送の場合、翌日4月1日（水）消印分まで有効とさせて頂きます。
応募方法
①中日本エクシスが運営するサービスエリア・パーキングエリアで2，
０００円（税込）以上お買い上げのレシート・食券（複
数枚合算可）を、本応募用紙に貼りつけてください。
②応募用紙の必要事項を記入してください。
③応募用紙を店内に設置されている「お客さまの声投函箱」へ投函してください。
※「お客さまの声投函箱」は、ＧＯＬＤチャンスキャンペーン期間中については「キャンペーン応募箱」と兼用になります。
※ 郵送される方は、応募用紙を封筒に入れ、８２円切手を貼り下記事務局あてお送りください。
応募上の
ご注意
○レシート・食券はＧＯＬＤチャンスキャンペーン開催期間中（２０１5年２月７日∼３月３１日）に発行されたもののみ有効と
なります。
○自販機、宝くじ売場は対象外です。
○レシート・食券のコピーでは応募できません。
○2，
０００円で１口の応募とさせていただきます。複数口での応募の場合は、口数をご記入下さい。
○クレジットカードご利用の際は、レシートのカード情報部分を切り取り、お買い上げ情報が明記された部分のみ添付してください。
当選発表
について
○当選者の発表は賞品の発送をもって代えさせて頂きます。
○賞品の発送は2015年5月上旬を予定しております。
応募に関するお問い合せ先
「ＧＯＬＤチャンスキャンペーン」事務局
中日本エクシス株式会社
〒460-0008 名古屋市中区栄2-3-1 名古屋広小路ビルヂング18階 ☎052-218-8938 受付時間／平日9：00∼17：00（土日祝日除く）
〈個人情報の取り扱いについて〉
〇応募の際にご記入頂いた個人情報については、中日本エクシス株式会社が抽選・当選賞品の発送など当キャンペーンに必要な範囲内でのみ活用させていただきます。
〇ご記入頂いた個人情報をお客様の許諾なく第三者に提供することはいたしません（法令等により開示を求められた場合は除く）。
フリガナ
いずれかに○印をお付けください。
Q1. エリアまで何で来られましたか？
1.自家用車 2.観光バス 3.商用車 4.貨物車 5.その他
（）
お名前
記入欄
職業
TEL（
〒
ご住所
才
年齢
都道
府県
性別
男・女
）
市郡
区
Q2. このキャンペーンを何で知りましたか？
1.ポスター 2.インターネット 3.本紙 4.店員から 5.知人・友人から 6.その他
（）
Q3. このキャンペーンに参加することを考慮して商品を購入されましたか？ 1.はい 2.いいえ
応募口数をご記入下さい
※賞品の発送に必要ですので、必ずご記入ください。※アパート・マンションなど正確にご記入ください。
ここにお買い上げレシート・食券をお貼り下さい。
複数枚になる場合は少しずらして貼ってください。
■対象エリア／中日本エクシスが運営する下記路線のエリアのレシート・食券でご応募いただけます。
新東名高速（全エリア）東名高速（全エリア）中央道（全エリア）北陸道（神田ＰＡ∼有磯海ＳＡ）名神高速（尾張一宮ＰＡ∼多賀ＳＡ）
東名阪道（全エリア）長野道（みどり湖ＰＡ∼梓川ＳＡ）伊勢道・紀勢道（全エリア）東海北陸道（関ＳＡ
（上）・長良川ＳＡ
（下）・ひるがの高原ＳＡ
（上下）※ＣＶＳ・ＧＳのみ・城端ＳＡ
（集約）※ＣＶＳのみ）圏央道（厚木ＰＡ）小田原厚木道路・西湘バイパス（全エリア）舞鶴若狭道（三方五湖ＰＡ）
□対象外エリア／以下のエリア及び施設は中日本エクシスが運営しておりませんので対象外です。
東名高速富士川SA（上）富士川楽座東名阪道亀山PA（上）ハイウェイオアシス北陸道徳光PA（上）ハイウェイオアシス東海北陸道城端SA（集約）ハイウェイオアシス・川島PA（下）ハイウェイオアシス・ひるがの高原SA（上下）※ＣＶＳ・ＧＳ除く・ぎふ大和PA（上）・瓢ヶ岳PA（下）東海環状道美濃加茂SA（集約）伊勢湾岸道湾岸長島PA（上下）・刈谷PA（上下）新名神高速土山SA（集約）
口

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