吉野川市 医師会診療情報共有 ネットワ ーク同意書
吉野川市 医師会 様
0内
私 は、貴会 が運 営する診療情報共有 ネットワ ークの趣 旨 容を理解 しましたので、
同ネットワークに参力0す る医療機 関 0施 設 において、私 の診療情 報 が私 の受 ける医
療倉護 に活用されることに同意 します 。
また、私 の個人情 報 を伏せ たうえで、ネットワ ークの統計資料 に利用されることに
つ いても同意 します 。
同意年月 日
平成
年
患者 氏名 (自 署 )
代理 人氏名 (自 署 )
続柄 (
説 明者 氏名 (自 署 )
′
(
主治 医
担 当 CM
その他
月
日

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