吉野川市 医師会診療情報共有 ネットワ ーク同意書 吉野川市 医師会 様 0内 私 は、貴会 が運 営する診療情報共有 ネットワ ークの趣 旨 容を理解 しましたので、 同ネットワークに参力0す る医療機 関 0施 設 において、私 の診療情 報 が私 の受 ける医 療倉護 に活用されることに同意 します 。 また、私 の個人情 報 を伏せ たうえで、ネットワ ークの統計資料 に利用されることに つ いても同意 します 。 同意年月 日 平成 年 患者 氏名 (自 署 ) 代理 人氏名 (自 署 ) 続柄 ( 説 明者 氏名 (自 署 ) ′ ( 主治 医 担 当 CM その他 月 日
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