乳・幼児表

お子さまと送迎なさる保護者の方とが
ご一緒に写っているお気に入りの写真
をお貼りください。
一時的保育利用申請書
日高こどもえん保育園
平成
年
月日
ふりがな
愛称
生年月日
お子さまのお名前
平成
ふりがな
年
保護者
氏
名
住
所
性別
月
日
お迎えに来られる方
印
電話番号
１．呼出先
（
）
２．呼出先
緊急連絡先
電話番号
電話番号
利用
初回利用日時
理由
当施設の利用
有（園庭開放
０歳児教室
１歳児教室
その他（
）
無
乳・幼児表
出産
正常
１歳まで
g
異常早･過熟産月
発育状況
起きる時刻
発育状況
良普不
断乳期
２歳∼４歳まで良普不
トレーニングパンツ
時∼
時
しない
牛乳
飲める
盛ん
良好
大便１日
回
(朝・昼・夕・
決っていない)
小便１日
回
(
時間おき位)
飲めない
普通
ヶ月
しない
パンツ
時頃
排泄
昼寝する
歩き始めた時期
おむつ（紙・布）
時頃
寝る時刻
ヶ月
離乳食
ムラがある
細い
寝起き
普通
不良
食物反応（アレルギー）
あり（
なし
食
食欲
事
かかる時間
分位
好きなもの
使えるもの
箸フォークスプーンコップマグマグ
嫌いなもの
おねしょ
する
(毎日･時々)
）
障害
無
児童の状況ことば
・有（
）
普通・遅い（
アレルギー
無
）
・有（
はしか
平熱
）
℃
歳ジフテリア
今までにした水痘
病気・ケガ
百日咳
歳
肺炎
歳
歳猩紅熱(溶連菌感染症) とびひ
健
おたふくかぜ
歳
歳
歳中耳炎
歳
歳
その他
手当の方法
康
い病気
（
）
園に任せる
BCG
年
月
日
麻しん・風疹（MR）
年
予防接種
ﾎﾟﾘｵ(1 回目)
年
月
したもの
三種混合(1 回目)
年
月
日(2 回目)
年
月
日
(3 回目)
年
月
日(4 回目)
年
月
日
日(2 回目)
主として
家庭で
兄
養育した人
遊ぶ友だち
同年齢
生
好きな玩具
歳
かかりつけの病院
かかりやす
好きな遊び
大きなケガ
屋内
年
月
月
日(3 回目)
歳弟
歳姉
日
年
歳妹
その他
屋外
おもな
遊び場所
活
特に興味を
矯正したい
もっていること
くせ
家庭での
親が配慮
教育方針
している点
園に対する
要望
家庭内状況等の特記事項
幼児の様子や家族のこと等で心配なことがありましたら記入してください。
月
日
歳
大人
年
月
日
＜給食にあたっての調査書＞
クラス（
）
ふりがな
名
前（
）愛称（
生年月日
年
月
男・女
日
①母乳
１日（
）回
②ミルク
１日（
）cc （
）回
・メーカー（
）
・時間１回（
）分（
・温度（
）
）時間おき
・飲ませ方（
）
・飲み具合
良い・普通・悪い
・ゲップ
でる・でにくい・でない
・吐くこと
ある・時々ある・ない
どんな時（
）
・哺乳瓶の材質（
）
メーカー（
）
乳首の材質（
）
③食事
）性別
離乳食開始（
）ヶ月
・与え方（食べ方）
いすに座って・抱いて・その他
・食べ具合
よく食べる
・食べる・あまり食べない（少食）
・形状（離乳食のみ）ポタージュ状・ベースト状・ドロドロ状・粗つぶし
大人のを取り分けてスプーンでつぶす程度
・今までに食べたことのある食材
穀類
米
パンうどんスパゲッティ（マカロニ）
いも類
じゃがいもさつまいもさといも
油脂類
バターマーガリンサラダ油
肉類
ささみひき肉（鶏、豚、牛）レバー（鶏、豚）ハムベーコン
ウィンナー
魚介類
シラスカレイタラサケカジキサワラマグロアジサバサンマ
ししゃも
豆類
豆腐きな粉納豆油揚げ豆乳高野豆腐
卵類
鶏卵（卵黄・全卵）
乳類
飲料【牛乳飲むヨーグルトその他（
調理【ヨーグルト牛乳チーズその他（
）】
）】
野菜類
果物類
生野菜（
）
調理（
）
りんごバナナみかん類いちご梨桃ぶどう類すいかメロン
缶詰（
）その他（
）
海藻類
わかめひじきのり
調味料
みそしょうゆマヨネーズトマトケチャップ
菓子類
ボーロあかちゃんせんべいビスケットゼリー
飲み物
麦茶ほうじ茶１００％果汁ジュース乳酸飲料（ヤクルト）
アルカリ飲料清涼飲料
・ひかえている、避けている食品
（
）
・気になること
（
④アレルギー
）
ある
ない
アレルギー物質（
）
⑤好きな食べ物（
）
嫌いな食べ物（
）
⑥食べ方で気になること
口の中に溜めやすい
吐きやすい
噛まずに丸呑み
吸い食べなど
⑦補足
お腹をこわしやすい
皮膚が弱い（食べ物で口の周りがかぶれる）
アトピーや気管支喘息（アレルギーになりやすい）
⑧家族でアレルギー体質の方はいますか
いない
・
いる（
）
（株）ベスト食品

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