長崎県立佐世保青少年の天地 宿泊利用申請書 平成 年 月 日 長崎県立佐世保青少年の天地所長 様 団体名 〒 所在地 電話 責任者職・氏名 下記のとおり長崎県立佐世保青少年の天地を利用したいので、日課表・利用者名簿を添えて申請いたします。 ※下記事項を記入し，関係書類とともに 20 日前までに提出してください。 記 利用目的 入所 退所 利用期間 平成 平成 年 年 月 月 日（ 日（ 曜） 曜） 時 時 分 分 泊 日 宿泊者数 ※引率指導者の使用料金は、1 団体 10 名につき 1 名を使用料金同額（園児･小･中･高校）扱いとします。 区分 大学生 青年 引率 成人 幼児 小学生 中学生 高校生 計 性別 高専生 （24 歳以下） 指導者 （25 歳以上） 男 女 計 ※以下は記入しないで下さい 宿泊施設 料金区分 本館 ロッジ ケビン テント 人数（指導者） 人数（指導者） 人数（指導者） 人数（指導者） 宿泊使用料 宿泊使用料 園児･小･中学生(100 円) 高校生～24 歳 (510 円) 上記以外の者(1,130 円) 営利 園児･小･中学生(510 円) 団体 高校生以上 (1,540 円) 合 計 施設使用料 使 用 料 アリーナ(全･510 円) 時間 円 大研修室(210 円) 時間 円 アリーナ(半･260 円) 時間 円 中研修室(100 円) 時間 円 視聴覚室 (100 円) 時間 円 小研修室(100 円) 時間 円 音楽活動室 (100 円) 時間 円 中会議室(100 円) 時間 円 テニスコート(100 円･150 円) 時間 円 プレイグラウンド（全 510 円） 時間 円 プレイグラウンド（半 260 円） 時間 円 計 冷 暖 房 アリーナ(3,390 円 ) 時間 円 視 聴 覚 室 ( 210 円 ) 時間 円 音楽活動室(210 円) 時間 小 研 修 室 ( 210 円 ) ※宿 泊 使 用 料 計 円 円 ■施設使用料 計 円 時間 円 ◆冷暖房使用料計 円 中 研 修 室 ( 210 円 ) 時間 円 中 会 議 室 ( 210 円 ) 時間 円 計 使 用 料 合 計 円 円 ○洗濯料（シーツ・枕カバー） 枚分 円 総料金額 円 （注） キャンセルの場合は、できるだけ早く連絡してください。 利用許可証（利用初日発行） 上記の通り許可します。 平成 年 月 日 長崎県立佐世保青少年の天地 ㊞
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