様式１ “どこにもない四季と湯の里” 西和賀町ふるさと旅行券購入申込書 申 込 先 西和賀町観光協会 〒029-5512 岩手県和賀郡西和賀町川尻 40-73-11 ０１９７-８１-１１３５ ０１９７-８１-１１３６ [email protected] 電 話 Ｆ Ａ Ｘ メ ー ル ※ 太枠のみご記入下さい ふりがな 購 入 者 氏 名 様（ (必ず記載) 住 所 〒 － 都･道 府･県 (必ず記載) 電 話 歳） － 番 号 － ※申込後において、連絡が可能な電話番号を記入願います (必ず記載) Ｆ Ａ Ｘ 番 号 － （FAX 連絡希望の場合） － メールアドレス (メール連絡希望の場合) 購 入 希 望 数 冊(購入は３冊まで) (必ず記載) ※ 以下は記入しないで下さい □ 窓口 受 付 日 ･受 付 番 号 平成 年 月 □ 電話 □ FAX □ メール 日 受付番号 購 入 金 額 等 @ 7,000 円/冊 送料 510 円 (旅行券) (郵送料) 円 ＋ □ 電話( 振込期限・入金 (郵送の場合のみ) ※受付確認連絡の日から 10 日以内 考 ) □ ＦＡＸ( □ 振込書送付 平成 / 年 □ 郵送 (発送日 本人確認 備 / ) □ 運転免許証 交付券ナンバー / ) 円 □ メール( / ) □ その他( 月 / 計) 円 ＝ 受付の確認連絡 及び納付書送付 (郵送の場合のみ) 旅 行 券 送 付 (郵送の場合のみ) (合 日 ) 入金確認(入金日) □ 入金済( / ) □ 未入金 □ その他( ) □ 健康保険証等 ～ 【個人情報について】ご記入の情報は、旅行券の取扱に必要な範囲のみで使用させて頂きます。 西和賀町観光協会 029-5512 岩手県和賀郡西和賀町川尻 40-73-11 電話 0197-81-1135
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