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ハリウッド映画製作支援機構 殿
同意書
ハリウッド映画俳優 Club に、応募者の氏名【
保護者の氏名【
】が参加する事について、
】は同意し責任を負います。
応募者氏名( 未成年の応募者氏名 )
:
保護者氏名( 親などの氏名を、本人直筆で )
:
印
続柄( 父親、母親など )
:
平成
住所:〒
電話番号:
郵送の場合
〒107-0062
東京都港区南青山 1-26-16 なみりすジャパン株式会社内
ハリウッド映画俳優 Club 事務局係 行
年
月
日