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CYCLE ROAD RACE
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参加応募に関する未成年者保護者承諾書
（未成年者＝20歳未満）
アンダーラインが引いてある部分すべてにご記入ください。
平成年月日
私は、（応募者の氏名）
の保護者として、
劇場版弱虫ペダルサイクルロードレースの内容を理解し下記の者の参加応募を承諾致します。
ゼッケン番号
未成年参加応募者氏名
保護者氏名印続柄または参加応募者との間柄保護者住所〒
緊急連絡先（携帯・自宅・会社・その他）電子メールアドレス
【ご注意】
・必ず保護者の自筆でご記入ください。
印鑑は必ず押印してください。
ない場合は無効といたします。
記載について虚偽の内容や保護者以外の記入が発覚した場合は出場を認めません。
その際参加料の返金等は一切行いません。
個人情報につきましては、
本来目的とする用途以外には使用いたしません。
保護者承諾書は当日持参するか事前郵送で下記へお送りください
〒131-0045 東京都墨田区押上1-1-2 17F
株式会社グッドスマイルカンパニー GSRカップ事務局宛

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