登録店舗名（屋号）※ 登録店舗名（屋号）※ ふりがな住所（郵便番号

※は記入必須項目です
引換販売店舗登録申込書（大阪市プレミアム商品券）
企業名（請求書送付先名）※
例）株式会社　プレミアム
登録店舗名（屋号）※
例）プレミアムストア
登録店舗名（屋号）※
ふりがな
住所（郵便番号）※
住所（市区町村名）※
住所（市区町村名）※
ふりがな
住所（番地）※
住所（建物名）
電話番号（代表）※
連絡担当者（部署・役職）
連絡担当者（氏名）※
※打合せ窓口となって頂ける方のお名前
連絡担当者（氏名）※
ふりがな
連絡先電話番号（代表）※
Ｅメールアドレス※
営業日／定休日※
例）年中無休、月曜定休など
駐車場台数※
例）１０：００～２０：００
例）１０：００～２０：００
営業時間と同じ場合もご記
入ください
例）本館１階
ｻｰﾋﾞｽカウンター
例）屋外３０台
商品券の管理体制・方法※
例）金庫に保管
営業時間※
商品券引換販売時間(予定)※
商品券引換場所(予定)※
こちらの書面をご記入後、下記の方法いずれかにて事務局へ提出をお願い致します。
・郵送（あて先）
〒542-0081 大阪市中央区南船場４丁目３－１１　大阪豊田ビル４階
プレミアム商品券事務局内
「大阪市プレミアム商品券事務局」宛て
・FAX：０６－７６６０－２１５３
・電子メール　Email:[email protected]

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