引換販売店舗登録申込書 ※は記入必須項目です企業名（請求書送付先名）※ 例）株式会社　プレミアム登録店舗名（屋号）※ 例）プレミアムストア登録店舗名（屋号）※ ふりがな住所（郵便番号）※ 住所（市区町村名）※ 住所（市区町村名）※ ふりがな住所（番地）※ 住所（建物名）電話番号（代表）※ 連絡担当者（部署・役職）連絡担当者（氏名）※ ※打合せ窓口となって頂ける方のお名前連絡担当者（氏名）※ ふりがな連絡先電話番号（代表）※ Ｅメールアドレス※ 営業日／定休日※ 例）年中無休、月曜定休など営業時間※ 例）１０：００～２０：００商品券引換販売時間(予定)※ 例）１０：００～２０：００営業時間と同じ場合もご記入ください商品券引換場所(予定)※ 例）本館１階　特設会場駐車場台数※ 例）屋外３０台実行委員会所属※ 商品券の管理体制・方法※ ・岡山商工会議所　・岡山北商工会　・岡山西商工会該当の箇所を○で囲んでく・岡山南商工会　・赤磐商工会（瀬戸支所）ださい・岡山市商店会連合会　・西大寺商店会連合会　・該当なし例）金庫に保管こちらの書面をご記入後、下記の方法いずれかにて事務局へ提出をお願い致します。・郵送（あて先）〒542-0081 大阪市中央区南船場４丁目３－１１　大阪豊田ビル４階　408-B 株式会社ＪＴＢ西日本　プレミアム商品券事務局内「桃太郎のまち岡山プレミアム付き商品券事務局」宛て・ＦＡＸ　０６－７６６０－２１５３・電子メール　Email:[email protected]