一般社団法人
日本災害救援活動士協会
事務局記入欄
JDSA
一般会員ＮＯ
入金確認日
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備考（JDSA）
一般社団法人日本災害救援活動士協会
正会員登録（申込書）
日本災害救援活動士協会／正会員登録をご検討いただきありがとうございます。
正会員は、当協会の方向性や予算、会員会費などを取り決める議決権を持つ当協会の核となる会員種別です。
正会員の構成は、①理事 / 運営委員 ②事務局サポートスタッフ ③JDSA 災害救援活動士養成講座指導員となります。
下記の必要事項にもれなくご記入いただき、ＪＤＳＡ公認指導員にお渡しください。
フリガナ
氏名
生年月日
ローマ字
血液型
年　月　日生
性別
□男　□女
備考欄
（〒　）
住所（郵送先）
連絡先電話番号
連絡先メールアドレス
所属団体
緊急連絡先氏名
一般社団法人
日本災害救援活動士協会
一般会員番号
※JDSA 活動士登録証の登録番号をお書きください。
緊急連絡先電話番号
※正会員登録申込書に入会金（3,000 円）を添えて、JDSA 事務局にお渡しください。
※入会金／ 3,000 円（名刺マザー作成費、正会員登録証作成費等の事務諸経費）
※年会費／ 無料（一般会員会費は、継続して支払いください。）
申込日： 年 月 日
一般社団法人
日本災害救援活動士協会
JDSA
自書（サイン）

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CT-916用 信号分岐装置 予約申込書