個人寄付金申込書 平成 年 月 日 一般社団法人イマジン・ワンワールドの目的および事業等の活動に賛同し、寄付金を添えて申込みい たします。 寄付金 口分 １口 １，０００円 振込予定日 平成 年 月 日 ふりがな 代表個人・ 法人名 ご家族氏名 〒 住所（所在地） E-mail 携帯番号 Tel 連絡先 Fax １）振込手数料は納入者の負担でお願いいたします。 ＜寄付金振込先＞ 三菱東京ＵＦＪ銀行 久留米支店 みずほ銀行 久留米支店 口座番号 普通 0132390 口座番号 普通 1770101 シャ）イマジンワンワールド ◇貴人名を、一般社団法人イマジンワンワールドが運営するホームページ、ＳＮＳ、パンフレット等の 協賛欄に記載・公表してもよろしいでしょうか。 はい ・ いいえ （どちらかに○をお付け下さい。） 以下は事務局記入欄のため、記入不要です。 受付日 受 付 入金確認日 確 認 会員番号 備 考 ＜申込書送付先＞一般社団法人 イマジン・ワンワールド事務局 担当 荒木 〒830-0023 福岡県久留米市中央町 31-9 Ｅ-mail:[email protected] Tel 0942-34-4711 Fax 0942-35-7514
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